本篇精彩病例由中國醫科大學附屬第四醫院神經內科 7 年制本碩連讀碩士劉培慧提供，該文第二作者祝秋實醫師（山東省聊城市人民醫院神經外科），通訊作者為中國醫科大學附屬第四醫院副院長孫曉紅教授，感謝授權。
病例介紹
患者女，52 歲，以「右側肢體活動不靈 4 年，加重 1 周」為主訴入院。
一般查體：T：36.5℃，BP：110/70 mmHg（右側），BP：130/80 mmHg（左側），P：74 次 / 分，R：18 次 / 分，右側鎖骨上窩可聞及收縮期雜音。
神經系統查體：右下肢肌力 5 級弱，輕癱試驗陽性，右手指鼻、右下肢跟膝脛試驗欠穩準，右手輪替、對指笨拙，右側 Babinski 征（+），余查體均正常。
影像學檢查：頭 CT：左側額葉、左側半卵圓中心區及左側枕葉可見多發低密度影，邊界欠清楚。TCD：雙側椎動脈盜血。雙側頸動脈 + 椎動脈彩超：左側頸總、頸內動脈考慮閉塞；注意鎖骨下動脈盜血。雙側鎖骨下動脈彩超：右側鎖骨下動脈起始段狹窄，左側鎖骨下動脈正常。
DSA：右鎖骨下動脈起始部狹窄，狹窄率 96%，右椎動脈血流前向，右胚胎性大腦后動脈，左頸總動脈閉塞，左后交通動脈開放，后循環經左后交通動脈向左頸內動脈代償，左甲頸干經左頸外動脈向左頸內動脈供血區代償（圖 1~4）。
診斷要點：該患者在入院時，其臨床體征符合典型的鎖骨下動脈盜血綜合征，包括鎖骨上下窩存在雜音；健側與患側雙臂的脈壓差大于 20 mmHg。影像學檢查見鎖骨下動脈及頸動脈雙重盜血表現。
最終診斷：腦盜血綜合征；腦梗塞；右側鎖骨下動脈狹窄；左頸總動脈閉塞 。
在行 DSA 造影術前本準備予支架置入狹窄處，但 DSA 術中發現患者整體血管多處異常狹窄，懷疑為多發性大動脈炎導致的血管狹窄，考慮支架置入的風險與獲益，暫不予支架置入，在進行支架介入前應查清原發病，再考慮是否進行支架介入。
于是，給予患者營養神經、改善側枝循環、加強缺血性卒中二級預防的相應治療。后期結核科會診考慮為繼發性肺結核，建議?？凭驮\。
但因種種原因，患者未能進行后續積極治療。
延伸閱讀
鎖骨下動脈盜血征在臨床中較為少見，其屬于腦盜血綜合征中的一種。腦盜血綜合征分為三種：鎖骨下動脈盜血綜合征、頸動脈盜血綜合征、椎 - 基底動脈盜血綜合征。
腦盜血綜合征的發病原因為與腦供血相關的動脈本身發生了狹窄或閉塞，造成遠端的壓力降低，從而通過虹吸作用使得與其臨近的動脈內的血流逆行至較低血壓的動脈內，導致被盜動脈的血流減少，從而發生了相應的臨床癥狀。
鎖骨下動脈盜血征的臨床常見的表現有以下三種：
1. 椎基底動脈供血不足的癥狀，典型的為眩暈、吞咽困難、視物模糊、復視、共濟失調或者是肢體感覺或者是運動異常；
2. 上肢的缺血癥狀和體征，包括上肢在活動后出現無力感并且能夠在休息后好轉，同時上肢還可能出現疼痛以及感覺異常，皮膚可能出現發紫或者是出現蒼白，上肢抬高時可能出現上述癥狀加重?；紓戎w的血壓與健側的脈壓差在 20 mmHg 以上，患者患側的肱動脈、橈動脈或者是鎖骨下動脈的搏動可能消失。
3. 在鎖骨下動脈區或者是鎖骨上區可聞及明顯的收縮期血管雜音。
頸動脈盜血征的臨床癥狀表現多樣，其既可以表現為健側頸內動脈系統缺血以及大腦半球供血不足，也可以表現為椎 - 基底動脈供血不足，極容易在臨床被誤診和誤治。在本例中，患者鎖骨下盜血及頸動脈盜血出現的主要臨床表現為椎 - 基底動脈供血不足。
目前對于頸動脈盜血綜合征的診斷的金標準仍然是 DSA，但是在早期可以利用 TCD 進行篩查，但 TCD 診斷的準確性受到臨床操作人員技術及經驗的影響較大。
有學者曾經提出在對鎖骨下動脈盜血綜合征病因的判斷上，由動脈粥樣硬化所導致的鎖骨下動脈盜血在超聲多普勒的圖像上表現為：血管呈現出局限性的狹窄，且往往伴隨著硬化斑塊的形成；而對于病因為動脈炎的患者而言，一般不會形成硬化斑塊，且往往有超過 2 條以上的血管呈現出均勻性增厚所導致的狹窄。但是對于本例患者，二維超聲并未體現出上述特點。
目前隨著介入治療技術的發展，越來越多的醫生開始應用介入技術治療腦盜血綜合征，與開放手術相比，介入治療現在可以在麻醉下以最小風險實現。但在實際操作的過程中筆者認為針對不同的患者，應該根據實際情況進行相應的治療，針對不同的個體采取最佳的治療方式。
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