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這上面的處方一共 2 種藥物，主要作用是用來降血壓。但是作為一名審方藥師，這張處方判定是一張用藥不適宜處方。遂與醫師溝通，該醫師理由是該患者單用一種降壓藥效果不理想，但是如果加用 ACEI/ARB 怕引起患者血鉀升高導致意外發生。因此，我們來探討一下這個處方為何不合格以及如何幫助這位患者降低血壓。

1. 透析患者為什么會發生高血壓和高鉀血癥？

腎臟是調節血壓的重要器官，腎性高血壓屬于繼發性高血壓，占成人高血壓的 5%。高血壓是維持性血液透析患者（maintenance hemodialysis,MHD）常見的病因和并發癥，一部分患者是因為長年累月血壓沒控制好進而發展的高血壓性腎病，一部分原因是因為透析患者多數無尿，體內液體負荷過多引起的容量性高血壓。除了液體負荷過重，往往體內的腎素活性增強，也能引起腎性高血壓。

腎臟在調節人體鉀代謝中起著重要作用，腎臟損傷時排鉀功能障礙導致血鉀升高。高鉀血癥是慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）患者常見的代謝并發癥，是患者主要死亡原因之一。血鉀過高者指端麻木、肌無力、血壓降低、神情恍惚，進而呼吸困難、心率不齊導致心臟驟停。

2. 高血壓患者應用 2 種相同機制的降壓藥是否合理？

一旦確診高血壓，對于降壓藥的選擇，首先應該使用任何可獲得的降壓藥物，對于單藥治療如果不理想的，可以采取聯合用藥的做法，比如單片復方制劑。

上述兩種藥物同屬于鈣通道阻滯劑（Calcium Channel Blockers，CCB），并不是治療腎性高血壓的絕對禁忌癥，但是在治療高血壓的用藥選擇上，并不推薦同時采用 2 種相同藥理作用的降壓藥疊加使用。

應采用 2 種及以上不同機制的降壓藥連用，才能達到 1+1>2 的效果。地平類降壓藥的不良反應相似，如果采取 2 種一起聯用，勢必增加不良反應的發生率。

3. 透析患者血壓控制不好可以用 ACEI/ARB 嗎？

何為血壓控制不好，CKD 患者的血壓應控制在 SBP 應 <140 mmHg，DBP 應 <90 mmHg；對于糖尿病腎病（Diabetic Kidney Disease，DKD）患者，SBP 應 <130 mmHg，DBP 應 <80 mmHg。但是透析患者都有明顯的蛋白尿，建議血壓是控制在 130/80 以下。對于容量控制能力較差的患者，透析前的 SBP 應 <160 mmHg[1]。

對于 CKD 患者，推薦 ACEI/ARB 作為優選降壓藥物，尤其是合并糖尿病的 CKD 患者更加推薦；如果是 CKD 3～4 期患者可以謹慎使用 ACEI/ARB，使用期間加強監測血鉀、血肌酐的變化，以便于及時調整藥物劑量。對于血液透析患者，雖然腎小球濾過率已經很低，但是已經有腎臟替代療法，所以降壓的治療方案應以 ACEI/ARB 為主，可以選擇。

4. 該患者可以選擇 ACEI/ARB 嗎？

ACEI/ARB 的使用禁忌癥 [2] 是：①雙側腎動脈狹窄；②血管神經性水腫；③妊娠婦女；④高鉀血癥。

除了存在高鉀血癥的風險，該患者并無其他的禁忌癥。RAASi 是引起 CKD 患者并發高鉀血癥的最主要的藥物，可增加 CKD 患者約 7% 的高鉀血癥發生率 [3]，但是這類藥物的心腎保護作用已獲得多項指南推薦 [4]，所以需在保證患者生存獲益最大化及降低高鉀血癥發生風險的前提下，盡可能避免 RAASi 的停用或減量。特別是對于 DKD 患者，如果 RAASi 劑量使用不足和停藥，其不良心血管事件發生率和總體病死率更高相關。

一旦確診為高血壓，無論為何種類型，應遵循 「 作用機制互補，根據合并癥選擇針對性藥物 」 的原則，做到效果相加副作用相減保護靶器官。血液透析患者可以使用 ACEI/ARB 作為降壓藥，但使用的同時需嚴密監測血鉀血肌酐的變化，不能一噎止餐一刀切，忽視它本身能夠帶來的心腎獲益。