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病歷簡述

32 歲孕婦，患者 2015 年 1 月因「血壓增高、腰痛」診斷慢性腎炎綜合征（腎性高血壓、腎性貧血）。

超聲提示雙腎萎縮，未行穿刺活檢。末次月經(jīng):2022 年 02 月 28 日, 停經(jīng)孕 40+天測尿妊免試驗(yàn)陽性, 血清肌酐為 213μmol/l；蛋白尿?yàn)?1.4 g/24 小時(shí)；貝拉普利 10 mg/d，口服降壓，血壓控制可。

至我院多學(xué)科會(huì)診（產(chǎn)科、腎內(nèi)、遺傳、新生兒科、超聲影像）評(píng)估妊娠：考慮慢性腎病，CKD4 期，充分告知繼續(xù)妊娠風(fēng)險(xiǎn)后，納入高危妊娠管理。孕期規(guī)律產(chǎn)前檢查，NT 正常，中孕唐篩低風(fēng)險(xiǎn) 21-三體臨界風(fēng)險(xiǎn), 無創(chuàng) DNA 低風(fēng)險(xiǎn)未見明顯異常。

妊娠期管理

每日監(jiān)測血壓。腎功能監(jiān)測孕早中期每 3-4 周復(fù)查 1 次尿沉渣分析、腎病全套、肝腎功能、血常規(guī)；孕晚期每 1-2 周 1 次。產(chǎn)科超聲孕 26+周后每 2 周評(píng)估 1 次。根據(jù)監(jiān)測情況診療情況如下：

孕 7+周：口服羥氯喹 200 mg QD 調(diào)節(jié)免疫; 停用貝拉普利，未使用降壓藥物，血壓正常范圍。腎性貧血，口服多糖鐵膠囊、間斷用促紅素補(bǔ)血治療，監(jiān)測血紅蛋白波動(dòng)在:90-100 g/l。

孕 13+周：尿路感染，予以阿莫西林口服治療；

腹部+泌尿系超聲: 雙腎腎實(shí)質(zhì)病變（B 級(jí)），右腎萎縮, 左腎囊。

孕 18+周：增加依諾肝素 4000u 下注射 Q12 H-QD 抗凝治療。

孕 32 周：測血壓增高 145/95 mmHg，拉貝洛爾 100 mg Q8 h 口服降壓；地塞米松促肺成熟；血常規(guī)：血紅蛋白 90.0 g/L；尿液分析: 潛血 1+，蛋白質(zhì) 2+(1.0)g/L；腎病全套：蛋白定性+，24 小時(shí)尿總蛋白定量 1.77 g/24 H。腎功能：血清肌酐為 210μmol/l。

孕 33 周復(fù)查相關(guān)指標(biāo)：血常規(guī)：血紅蛋白 92.0 g/L；尿液分析：潛血 2+, 蛋白質(zhì) 2+(1.0)g/L；腎病全套：蛋白定性++，24 小時(shí)尿總蛋白定量 2.21 g/24 H。腎功能：血清肌酐為 233μmol/l。

心臟彩超：左房高值, 二、三尖瓣輕度返流。

腹部+泌尿系超聲：雙腎腎實(shí)質(zhì)病變（c 級(jí)），右腎萎縮, 左腎囊腫。

產(chǎn)科超聲：1. 宮內(nèi)妊娠，單活胎，ROA；2 胎兒臍動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈血流阻力未見明顯異常。

圖片：作者提供

考慮血壓增高、腎功能惡化趨勢，于孕 33 周 3 天剖宮產(chǎn)，分娩一男活嬰，體重 1890 g ，Apgar 評(píng)分 1-10 分，5-10 分，10-10 分。術(shù)后第 1 天依諾肝素 4000u 皮下注射 QD 預(yù)防血栓；監(jiān)測血壓均 120-147/75-90 mmHg；術(shù)后第 4 天腎內(nèi)科評(píng)估后出院。

這例 CKD4 期患者妊娠結(jié)局無疑是可喜的，這樣的結(jié)局到底是奇跡還是必然？臨床上面對(duì)有生育要求的 CKD 患者，該如何管理？

結(jié)合我國 2017 年慢性腎臟病患者妊娠管理指南、BMJ、AJOG 相關(guān)文獻(xiàn)綜述，總結(jié)如下：

慢性腎病定義及分期

腎臟疾病-改善全球預(yù)后（KDIGO）組織將 CKD 定義為：對(duì)健康有影響的腎臟結(jié)構(gòu)或者功能異常，持續(xù)時(shí)間＞3 個(gè)月。在非妊娠狀態(tài)下，腎臟功能損害的指標(biāo)包括：

尿白蛋白水平異常（24 h 尿白蛋白定量 ≥30 mg；白蛋白/肌酐的比值 ≥30 mg/g）。
尿沉渣異常。
腎小管疾病導(dǎo)致的電解質(zhì)異常和其他異常。
組織學(xué)證實(shí)的腎臟結(jié)構(gòu)異常。
影像學(xué)檢查提示腎臟結(jié)構(gòu)異常。
腎移植病史。
估計(jì)腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtrationrate，eGFR）降低，＜60 mL（/ min·1.73m²）。

KDIGO 指南推薦的 eGFR 分期：

被嚴(yán)重低估的 CKD 合并妊娠發(fā)生率

CKD1 和 2 期影響多達(dá) 3% 的育齡婦女（20-39 歲）；每 150 名育齡婦女可能有一位受 CKD3-5 期影響，但由于其生育能力的降低和早期流產(chǎn)率增加，臨床上這些婦女的懷孕并不常見。此外，大約有 20% 婦女在懷孕時(shí)發(fā)現(xiàn)患有 CKD，特別是有大量蛋白尿的婦女。

孕期腎臟的生理性變化

為了適應(yīng)胎兒發(fā)育和孕婦健康的需要，妊娠期腎臟會(huì)發(fā)生一系列生理性改變；腎臟體積增大，腎血流量和腎小球?yàn)V過率顯著增加，至妊娠中期達(dá)到高峰（增加 50% 以上），使體內(nèi)的代謝產(chǎn)物排出增加，血清肌酐、尿素氮和尿酸的水平會(huì)略低于非妊娠期。

因此，妊娠期女性的血肌酐水平，即使還在正常范圍內(nèi)，可能已經(jīng)出現(xiàn)了腎臟損傷。此外，正常妊娠情況下，腎臟會(huì)增加紅細(xì)胞生成素的分泌，同時(shí)血漿白蛋白下降 5-10 克/升，血清膽固醇升高。

CKD 如何影響妊娠結(jié)局？

CKD 患者妊娠的風(fēng)險(xiǎn)包括 CKD 母體及胎兒兩個(gè)方面，CKD 母體的風(fēng)險(xiǎn)主要包括腎功能進(jìn)一步惡化，并發(fā)高血壓且分娩后持續(xù)存在, 蛋白尿出現(xiàn)或加重。胎兒的風(fēng)險(xiǎn)主要包括胎死宮內(nèi)、早產(chǎn) (以及由此導(dǎo)致的各種并發(fā)癥) 等。（見下表）

婦產(chǎn)科雜志報(bào)道 CKD 與妊娠結(jié)局 meta 分析，共納入 31 研究，發(fā)現(xiàn) CKD 妊娠升高了發(fā)生以下情況的風(fēng)險(xiǎn)：子癇前期、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、小于胎齡兒。亞組分析表明，CKD 的嚴(yán)重程度越高發(fā)生子癇前期、早產(chǎn)和小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)更高。腎功能嚴(yán)重受損的婦女受孕難度最大，流產(chǎn)率最高，妊娠結(jié)局也最差。

妊娠對(duì) CKD 的影響

妊娠會(huì)加速 CKD 惡化，該風(fēng)險(xiǎn)取決于基線 GFR、蛋白尿和高血壓。GFR 僅輕度降低的患者，即 eGFR>60 mL/(min·1.73m2)，CKD 惡化的風(fēng)險(xiǎn)低。

一篇 meta 分析納入 8 項(xiàng)隊(duì)列研究、共 1268 例腎功能保留良好的 CKD 患者，發(fā)現(xiàn)妊娠患者的不良腎臟結(jié)局（血清肌酐水平翻倍、肌酐清除率或 eGFR 降低 50%，或者發(fā)生終末期腎病）相較非妊娠 CKD 患者并未增加。

相反，基線 GFR 較低的患者 CKD 在妊娠期惡化的風(fēng)險(xiǎn)要高得多。血清肌酐水平大于 124μmol/L 的患者，43% 發(fā)生了妊娠相關(guān)的腎功能損失，且 10% 在產(chǎn)后 12 個(gè)月中進(jìn)展為終末期腎病。

妊娠期間，蛋白尿和高血壓也會(huì)增加 CKD 惡化的風(fēng)險(xiǎn)。在合并未控制的高血壓患者中，CKD 惡化的風(fēng)險(xiǎn)可能超過 50%。約 1/2 的患者在妊娠后會(huì)發(fā)生蛋白尿加重，大約 1/4 會(huì)發(fā)生高血壓或高血壓惡化。若發(fā)生重度高血壓，可能導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步損失，甚至可能造成母親心血管并發(fā)癥。這些變化通常在分娩后改善，但部分女性在產(chǎn)褥期快速進(jìn)展為終末期腎病。

CKD 患者的妊娠時(shí)機(jī)與妊娠禁忌（我國指南意見）

推薦 CKD 早期血壓控制正常、尿蛋白定量 <1 g/24 h 的患者可考慮妊娠，但需認(rèn)識(shí)到妊娠的母胎風(fēng)險(xiǎn)。2017 年我國《慢性腎臟病患者妊娠管理指南》指出以下 CKD 患者不推薦妊娠：

1. CKD 3～5 期患者。

2. 高血壓難以控制的患者，建議暫緩妊娠，直至血壓控制正常后。

3. 伴有蛋白尿的患者，建議暫緩妊娠，直至治療控制尿蛋白定量 <1 g/24 h 至少 6 個(gè)月。

4. 活動(dòng)性 LN 增加腎病復(fù)發(fā)、早產(chǎn)和 PE 的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦妊娠，建議暫緩妊娠，直至疾病治療達(dá)完全緩解狀態(tài)或病情穩(wěn)定接近完全緩解狀態(tài)至少 6 個(gè)月。

5. 伴中重度腎功能損害的糖尿病腎病患者妊娠后出現(xiàn)不可逆腎功能下降及進(jìn)展到腎病范圍蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)高，不推薦妊娠。

6. LN 和糖尿病腎病等系統(tǒng)性疾病的腎外疾病不適合妊娠的評(píng)估見相關(guān)指南。

以上情況 CKD 患者如仍有強(qiáng)烈妊娠意愿，需要腎臟病醫(yī)師和高危妊娠產(chǎn)科醫(yī)師的密切隨訪及 NICU 支持治療。

CKD 患者的妊娠期管理

CKD 患者的妊娠期管理包括血壓管理、藥物管理、實(shí)驗(yàn)室檢查、胎兒監(jiān)測及分娩期注意事項(xiàng)，腎臟科醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注妊娠期藥物管理，尤其是免疫抑制劑的使用和血壓的控制。

特別強(qiáng)調(diào)終止妊娠的指征：

CKD 患者妊娠 32 周前孕婦或胎兒情況出現(xiàn)嚴(yán)重惡化，或妊娠 32 周后孕婦或胎兒情況出現(xiàn)不太嚴(yán)重的惡化均應(yīng)終止妊娠。

此外，出現(xiàn)典型的 PE 或 HELLP 綜合征，孕婦情況逐漸惡化，包括嚴(yán)重且不能控制的高血壓，腎病綜合征伴迅速增加的蛋白尿和（或）SCr 迅速增加；胎兒情況逐漸惡化，包括任何孕周的胎心率異常，≥32 周超聲多普勒檢查臍動(dòng)脈舒張期血流缺失，孕晚期超過兩周胎兒沒有生長。

上述情況均應(yīng)常規(guī)應(yīng)用足療程的地塞米松促胎肺成熟。分娩發(fā)動(dòng)前或分娩過程中胎兒出現(xiàn)異常情況，或引產(chǎn)過程中出現(xiàn)不利情況或引產(chǎn)失敗均應(yīng)以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

CKD 患者產(chǎn)后管理

CKD 患者并非母乳喂養(yǎng)的禁忌證，鼓勵(lì)患者母乳喂養(yǎng)。CKD 患者的產(chǎn)后管理包括監(jiān)測腎臟疾病活動(dòng)情況，監(jiān)測血壓、尿檢和腎功能等；對(duì)服用鈣調(diào)蛋白抑制劑的患者，注意監(jiān)測藥物濃度；血栓高危患者，必要時(shí)繼續(xù)預(yù)防血栓至產(chǎn)后 6 周；給予情感支持，以防產(chǎn)后抑郁癥。

策劃 | 靜姝

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