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目前臨床上應(yīng)用最廣泛、 最被公認(rèn)的糖尿病病因分型方法為1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）和1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的建議：根據(jù)病因分型，將糖尿病分為1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病（GDM）4種類型。

后續(xù)不同的學(xué)術(shù)組織及不同的專家共識(shí)對(duì)糖尿病的分型有不同的建議，具體如下表：

成人隱匿性自身免疫糖尿病（LADA）屬于免疫介導(dǎo)性1型糖尿病的亞型，是指早期臨床表現(xiàn)與2型糖尿病類似，但胰島β細(xì)胞遭受緩慢自身免疫損害為特征的患者。即臨床表型與T2DM相似，本質(zhì)上是一種T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫疾病。

根據(jù)LADA患者的臨床癥狀及胰島β細(xì)胞功能的衰竭程度等，可將LADA的自然病程分為無(wú)癥狀階段、非胰島素依賴階段和胰島素依賴階段。LADA患者的β細(xì)胞功能減退呈現(xiàn)先快后慢的雙相模式。

①病史：包括發(fā)病年齡、有無(wú)“三多一少”癥狀、是否酮癥起病，有無(wú)特殊用藥史、家族史以及合并其他器官系統(tǒng)的癥狀與體征等信息。

②體征：包括體重指數(shù)、脂肪分布、面容、性腺發(fā)育及視力、聽力等。

病史采集及體格檢查中發(fā)病年齡、是否酮癥起病、體重指數(shù)為3大重要指標(biāo)。

①胰島β細(xì)胞功能：臨床上一般采用OGTT或混合餐耐量試驗(yàn)來(lái)評(píng)估胰島功能，這是糖尿病分型診斷的一個(gè)重要依據(jù)。盡管尚缺乏公認(rèn)的判斷截點(diǎn)值，通常認(rèn)為刺激后C肽＜200 pmol／L提示胰島功能較差；刺激后C肽＜600 pmol／L提示胰島功能受損，應(yīng)警惕T1DM或影響胰島發(fā)育及分泌的單基因糖尿病可能；刺激后C肽≥600 pmol／L提示胰島功能尚可，診斷T2DM可能性大。但胰島β細(xì)胞功能評(píng)估須在解除糖毒性的情況下進(jìn)行，需要結(jié)合血糖水平綜合判定。

②胰島自身抗體：胰島自身抗體是反映胰島β細(xì)胞遭受自身免疫攻擊的關(guān)鍵指標(biāo)。常見的胰島自身抗體包括GADA、胰島素自身抗體（IAA）、胰島細(xì)胞抗原2抗體（IA-2A）和鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體8抗體（ZnT8A），多用于診斷自身免疫性T1DM，包括經(jīng)典的T1DM和LADA。IAA的檢測(cè)受外源性胰島素注射的影響，因此僅限于未用過(guò)胰島素或胰島素治療2周內(nèi)的患者。需要注意的是：胰島自身抗體受檢測(cè)方法影響較大。

③基因檢測(cè)：基因檢測(cè)是確診單基因糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn)。單基因糖尿病是由單一基因突變所致胰島β細(xì)胞功能障礙或胰島素作用缺陷而引起。基因檢測(cè)對(duì)T2DM診斷價(jià)值不高，HLA基因檢測(cè)可輔助診斷T1DM。

④HbA_1c：對(duì)糖尿病分型的價(jià)值主要用于暴發(fā)性T1DM的識(shí)別。發(fā)病時(shí)HbA1c＜8.7％是暴發(fā)性T1DM的必備診斷條件之一。

⑤其他相關(guān)指標(biāo)：其他相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)對(duì)繼發(fā)性糖尿病的診斷有輔助價(jià)值，如血、尿淀粉酶有助于胰源性糖尿病的鑒別；乳酸檢測(cè)有助于線粒體糖尿病的鑒別。

糖尿病的異質(zhì)性決定了精準(zhǔn)醫(yī)療的難度。雖然目前對(duì)其精準(zhǔn)治療方法尚未達(dá)成一致，但目前仍有一些方法指導(dǎo)精準(zhǔn)治療方案的選擇。糖尿病的精準(zhǔn)治療仍有待于更多相關(guān)研究的開展。目前精準(zhǔn)治療的建議如下。

①單基因糖尿病診斷明確已經(jīng)可以接受精準(zhǔn)治療。例如HNF1A-MODY（MODY3）、HNF4A-MODY（MODY1）和ABCC8-MODY（MODY12）對(duì)磺脲類藥物的降糖作用非常敏感；GCK-MODY（MODY2）患者可停止不必要的治療。

②T1DM，包括經(jīng)典性T1DM和暴發(fā)性T1DM，均需要及早啟動(dòng)胰島素治療；而T1DM的另一個(gè)亞型——LADA，需要根據(jù)胰島功能的結(jié)果判斷是否需要啟動(dòng)胰島素治療，并在明確診斷后避免使用胰島素促泌劑。

③GDM診斷明確在飲食/運(yùn)動(dòng)控制的基礎(chǔ)上，選用胰島素治療。

④T2DM是精準(zhǔn)治療實(shí)施的難點(diǎn)。長(zhǎng)期以來(lái)，人們認(rèn)識(shí)到T2DM的病因、臨床表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)制具有異質(zhì)性，但對(duì)不同臨床特點(diǎn)、合并不同并發(fā)癥及有特殊需求的2型糖尿病患者的治療方案進(jìn)行了更加精細(xì)的分類和建議，如對(duì)合并粥樣動(dòng)脈硬化性心血管疾病的患者、肥胖的患者推薦二甲雙胍、GLP-1RA、SGLT-2i等藥物；對(duì)于容易發(fā)生低血糖的患者推薦低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的藥物如阿卡波糖等。對(duì)于不同的胰島功能亦采取不同的治療，胰島功能較差的以胰島素、非促泌劑藥物降糖為主。

目前糖尿病的藥物基因組學(xué)研究主要集中在對(duì)二甲雙胍治療的反應(yīng)方面，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)SLC22A1和SLC2A2的多態(tài)性位點(diǎn)以及基于GWAS分析發(fā)現(xiàn)的ATM基因附近的多態(tài)性可以影響二甲雙胍的降糖效果。

糖尿病的精準(zhǔn)治療目前雖不能完全實(shí)現(xiàn)，但在準(zhǔn)確分型、結(jié)合藥物及患者個(gè)體特點(diǎn)的基礎(chǔ)上可以給予不同的患者個(gè)體化的治療。隨著組學(xué)的發(fā)展，相信更多的組學(xué)指標(biāo)可以應(yīng)用到糖尿病藥物療效的精準(zhǔn)預(yù)測(cè)中來(lái)，真正實(shí)現(xiàn)對(duì)糖尿病的精準(zhǔn)治療。

國(guó)際上較常用的LADA診斷標(biāo)準(zhǔn)為國(guó)際糖尿病免疫學(xué)會(huì)（IDS）標(biāo)準(zhǔn)：

（1）起病年齡＞30歲；

（2）任一胰島自身抗體陽(yáng)性；

（3）起病6個(gè)月內(nèi)不依賴胰島素治療。

國(guó)內(nèi)周智廣等學(xué)者曾提出的LADA早期診斷標(biāo)準(zhǔn)以及2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)關(guān)于中國(guó)LADA診斷標(biāo)準(zhǔn)指出：糖尿病診斷成立后，排除GDM或其他特殊類型糖尿病，并具備下述3項(xiàng)：

（1）胰島自身抗體陽(yáng)性（GADA為首選篩查抗體，聯(lián)合IA-2A、IAA、ZnT8A、TSPAN7可提高檢出率）或胰島自身抗原特異性T細(xì)胞陽(yáng)性（如檢測(cè)條件允許）。

（2）年齡≥18歲；如年齡＜18歲并具有（1）和（3）者則診斷為L(zhǎng)ADY。

（3）診斷糖尿病后至少半年不依賴胰島素治療。

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別在于起病年齡的不同，目前國(guó)內(nèi)共識(shí)推薦使用中國(guó)LADA診斷標(biāo)準(zhǔn)。

LADA治療的核心在于選擇既能維持糖代謝穩(wěn)定，又具有保護(hù)胰島β細(xì)胞功能的藥物。