隨著糖尿病（DM）患者的逐年增加，糖尿病視網膜病變仍舊是目前主要致盲原因。這與 DM 患者視網膜病變晚期階段密切相關：糖尿病黃斑水腫（DMO）以及增殖性糖尿病視網膜病變。
其中， DMO 是指由 DM 引起在黃斑中心凹一個視盤直徑范圍內，細胞外液積聚所致的視網膜增厚或硬性滲出沉積。在過去 30 多年中，增殖性糖尿病視網膜病變的早期篩查以及防治使其發病率逐年下降，因此，現階段 DMO 成為 DM 患者最主要的致盲原因。
針對這一問題，來自新加坡國家眼科中心的 Gavin 教授等對 DME 的病理生理學、危險因子、診斷及治療等做了深入詳盡的研究，并將其文章于 2016 年 8 月發表在 The Lancet 雜志。
病理生理學
DMO 最主要的結構改變是血-視網膜屏障的破壞。DM 環境使一些緊密連接蛋白遭到破壞，最終導致血管滲漏以及其通透性改變。造成這一改變最主要的分子介質為視網膜合成的血管內皮生長因子（VEGF）和促炎細胞因子。示意圖如下：
感染是 DMO 另一個主要的病理學特征。促炎細胞因子、其他感染因子以及粘附分子的增加使糖尿病視網膜病變持續處于慢性炎癥狀態，從而使白細胞激活并粘附在細胞表面，損害血-視網膜屏障的封閉功能。促炎細胞因子中起到重要作用的為白細胞介素 1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子α（TNFα）以及白細胞介素 6（IL-6）。
此外，越來越多的證據顯示神經退行性改變或可導致血-視網膜屏障的破壞。其兩個特征為神經細胞凋亡和神經膠質細胞的激活。
危險因子
盡管 DMO 與糖尿病視網膜病變有很多相同的危險因子，但又存在一定差異。首先，DMO 多發于 T2DM 患者；其次，DM 患者病情持續時間對二者的影響不盡相同，且對糖尿病視網膜病變的影響更顯著；最后，青春期和妊娠這一危險因子對糖尿病視網膜病變的影響大于對 DMO 的影響。
各種危險因子對 DMO 以及糖尿病視網膜病變的影響及對比如下：
糖尿病視網膜病變糖尿病黃斑水腫（DMO）
高血糖HbA1c 每降低 1%，糖尿病視網膜發病風險降低 35%，其進展減緩 15%～25%，視力損害將降低 25%，致盲率降低 15%HbA1c 每降低 1%，DMO 的發生降低 10%～25%，需要激光治療的患者數降低 31%
高血壓收縮壓降低 10 mmHg，使糖尿病視網膜發病風險降低 40%～50%收縮壓降低 10 mmHg，使 DMO 發病風險降低 15%
血脂異常
目前無脂類測量結果表明其與糖尿病視網膜病變有顯著聯系；非諾貝特可以減少增生性糖尿病視網膜病變激光治療的 30%血脂升高與黃斑滲出以及 DMO 相關，非諾貝特可減少 DMO 激光治療率的 31%，并降低其發生率的 64%
DM 持續時間
糖尿病視網膜病變 10 年發病率為 74%，其中 17% 患者發展為增生性糖尿病視網膜病變；25 年發病率為 97%DMO 的 10 年發病率為 20%～25%，25 年發病率為 29%，因此 DMO 發病率與 DM 病程持續時間無明顯相關性
DM 類型
糖尿病視網膜病變發生率在 T1DM 中較高DMO 在 T2DM 中發病率較高
懷孕
孕期約 31.3% T1DM 患者及 11.7% T2DM 患者可發展為糖尿病視網膜病變孕前 DM 女性患者中，約 12.5% 的患者可發展為 DMO，其中 6.3% 的患者需要接受激光治療
白內障手術糖尿病視網膜病變與白內障手術有一定相關性白內障手術或可增加 DMO 發生風險
臨床評估及影像學
立體攝影術以及用裂隙燈顯微鏡檢查可以有效識別視網膜的增厚程度以及 DMO 的標志性特征。通常臨床上根據視網膜增厚程度、硬性滲出物以及中央凹的病變程度等分為以下類型：
國際臨床糖尿病視網膜病變嚴重程度量表
DMO后極處任意視網膜增厚或硬性滲出
輕度 DMO
后極部分視網膜增厚或硬性滲出，
但距黃斑中心較遠
中度 DMO
距黃斑中心較近處出現視網膜增厚或硬性滲出，
但不包括黃斑中心
重度 DMO
包括中心在內的黃斑出現視網膜增厚或硬性滲出
光學相關斷層掃描是現階段一種新型的非接觸、非侵入性眼部光學活組織檢查方法，可用于定性及定量研究，它優于立體攝影術及裂隙燈顯微鏡檢查術，成為 DMO 診斷及檢測的金標準。
篩查
DMO 通過單眼非立體眼底照相術進行篩查，并依賴于硬性滲出的存在、微動脈瘤、眼底出血以及其他替代標記物的出現或改變。
系統性管理
DMO 以及糖尿病視網膜病變都可通過控制好高血糖、高血壓以及有可能出現的血脂異常進行調節。然而，沒有針對性很強的系統性治療措施。有研究表明：口服蛋白激酶 C 抑制劑或可降低 DMO 對視力造成的損害，但統計學意義并不大。腎素-血管緊張素系統抑制劑對糖尿病視網膜病變有一定效果，但對 DMO 療效不確定。
DMO 眼部管理
1. 抗 VEGF 療法
越來越多臨床試驗結果顯示：眼內注射抗 VEGF 的藥物或抗炎藥對 DMO 的治療效果優于傳統激光治療。常用的抗 VEGF 藥物有：貝伐單抗、雷珠單抗以及阿柏西普。其中，貝伐單抗是唯一被許可的抗癌藥物，也被廣泛用于視網膜新生血管性疾病。玻璃體腔內注射雷珠單抗的同時進行或不進行激光治療，其療效優于激光單獨治療。
玻璃體腔內抗 VEGF 療法雖然安全，但治療 DMO 需要多次注射，因此對視網膜局部影響較重，并且在整個治療過程中其并發癥也相應增加。眼部并發癥包括：感染性眼內炎、視網膜脫離、眼壓升高或青光眼等。
2. 激光療法
激光療法可以封閉液體滲漏并促進微動脈瘤的內皮修復。同時，還可以刺激視網膜色素上皮細胞，導致細胞因子和生長因子的激活和表達上調，使 DMO 滲出的細胞外液重吸收。
此外，激光治療可以減少視網膜缺血區 VEGF 的產生。近期，有研究表明：玻璃體腔內注射貝伐單抗聯合激光治療對視網膜非灌注區的治療其視力恢復優于單用貝伐單抗療法。
3. 激素療法
激素治療可有效減少 DMO 患者感染。盡管玻璃體腔內注射氟羥強的松龍可以在短期內改善 DMO 患者視力，但或可增加白內障發生率并使眼內壓升高。
4. 手術療法
此外，有研究表明玻璃體切割手術可以從一定上緩解 DMO 癥狀。
未來研究及新的治療策略
1. 需要對 DMO 病理生理學有更好的了解。由于大多數實驗動物模型沒有黃斑，因此對 DMO 的療效有待商榷。
2. 需要更多臨床研究對 DMO 的流行病學以及危險因子進行更好的研究。
3. 盡管很多先進的影像學技術已用于 DMO 的診斷及篩查，但其對 DMO 患者視力恢復及對病情的療效需要更多研究證實。
4. 現在及將來對 DMO 的眼部治療方案主要為改善 VEGF 抑制。
5. 新的針對炎癥通路和炎癥細胞因子的靶向治療正在不斷研究。
6. 新的激光治療模式正在開發并用于治療。
7. 提倡個體化治療方案，以便提高治療的有效性并降低成本。
8. 應該對 DM 患者進行相關知識的普及。
編輯：董天嬌
圖片：Shutterstock.com
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