李光慧
復旦大學附屬華山醫院靜安分院藥劑科
妊娠合并糖尿病(GDM)包括孕前糖尿病和妊娠期糖尿病。孕前糖尿病可能在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷。GDM的發生率逐年升高 ，在我國的發生率已達 18.9%，成為孕期最常見的合并癥之一， GDM 母兒已明確為糖尿病的高危人群，遠期糖尿病、肥胖等代謝綜合征的發生率均明顯升高。而孕期有效管理及產后合理指導可使上述不良結局明顯降低。
孕前糖尿病的患者應在計劃懷孕或者確定懷孕后做綜合評價，包括當前血糖水平穩定程度、糖尿病并發癥嚴重程度及治療方式的改變等等。
妊娠期糖尿病一般在孕期的中后期發現，這部分患者前期血糖水平正常，故往往被忽視，而一旦確診為妊娠期糖尿病，應及早進行生活干預，主要包括醫學營養指導和運動指導的干預，80~90%的孕婦可通過以上干預很好的控制GDM，故并非所有妊娠合并糖尿病的孕婦在孕期都需要胰島素治療。
經過規律的生活干預后（持續3~5天），孕婦空腹血糖及餐后2 h血糖仍異常者，推薦及時應用胰島素治療。即空腹或餐前血糖≥5．3 mmol／L， 或餐后2 h血糖／>6．7 mmol／L，或調整飲后出現饑餓性酮癥，增加熱量攝人后血糖又超過妊娠期標準者，應及時加用胰島素治療。
為保障母嬰的健康，推薦最符合生理要求的胰島素治療方案：基礎胰島素聯合餐前超短效或短效胰島素使用。基礎胰島素的替代作用可持續12～24 h，而餐前胰島素起效快，持續時間短，有利于控制餐后血糖。應根據血糖監測結果，選擇個體化的胰島素治療方案：①對于空腹血糖高的孕婦，可選擇中效胰島素睡前皮下注射來控制空腹血糖，但需要監測夜間血糖，不得低于3.3 mmol／L；②對于睡前注射中效胰島素后空腹血糖已經達標但晚餐前血糖控制不佳者，可選擇早餐前和睡前2次注射，或者睡前注射長效胰島素；③對于餐后血糖升高的孕婦，可進餐時或餐前30 min注射超短效或短效人胰島素。
而胰島素初始使用應從小劑量開始，0．3～O．8 U／(kg·d)。每天計劃應用的胰島素總量應分配到三餐前使用，分配原則是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次調整后觀察2~3 天判斷療效，每次以增減 2—4 u或不超過胰島素每天用量的20％為宜，直至達到血糖控制目標。
另外，口服降糖藥物二甲雙胍和格列本脲在GDM孕婦中應用的安全性和有效性不斷被證實，但在我國未納入妊娠期治療糖尿病的適應證。但考慮對于胰島素用量較大或拒絕應用胰島素的孕婦，應用上述口服降糖藥物的潛在風險遠遠小于未控制的妊娠期高血糖本身對胎兒的危害。因此，在知情同意的基礎上，部分GDM孕婦可慎用。
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