傳統“手動”降糖是PPG管理亟需解決的困境
我國糖尿病患者餐后血糖（PPG）升高明顯，新診斷患者近一半表現為餐后高血糖[1]。PPG與糖化血紅蛋白（HbA1c ）密切相關，且關聯性強于空腹血糖（FPG），即使HbA1c和FPG控制良好并不代表全天血糖控制良好[2, 3]。PPG也是血糖控制的重要指標，餐后血糖控制不佳將帶來嚴重危害，如增加糖尿病微血管和大血管并發癥發生風險[4]；而且，PPG是全因死亡和心血管死亡的獨立危險因素[5]；餐后高血糖及其導致的血糖波動也將使β細胞功能進一步惡化[6]；此外，餐后高血糖也增加腫瘤相關的死亡風險[7]。因此，控制PPG是促使HbA1c達標，防治糖尿病慢性并發癥的重要措施。
但由于PPG升高的原因較為復雜（受餐前胰島素水平和餐后葡萄糖負荷、胰島素分泌和外周組織對胰島素的敏感性、胰高血糖素分泌在進餐后不受抑制、餐后肝糖輸出持續增高以及飲食結構等因素的影響）[2,5]，以降低PPG為主的傳統口服降糖藥物α-糖苷酶抑制劑、短效磺脲類促泌劑和格列奈類促泌劑未能全面覆蓋PPG升高的多重病理生理機制，部分藥物存在低血糖風險增加、體重增加、胃腸道不良反應增加等多種副作用；且需要限定飲食結構，隨餐多次給藥，給藥模式偏向“手動式”，也導致目前PPG管理現狀不佳[5, 8]。因此，如何突破傳統降低PPG口服降糖藥物“手動”降糖方式，實現無需限制飲食結構，無需隨餐服用，一天一次簡便的“自適應”調節血糖是實現多重獲益的PPG 管理的重要方向。
新型口服降糖藥物DPP-4i“自適應”降糖，
帶來PPG 管理新模式
2009年二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4i）進入中國，其通過獨特的α/β細胞雙調節機制來調控胰島素和胰高血糖素分泌實現血糖控制，開啟了中國糖尿病治療的新篇章[9]。
隨著市場上DPP-4i產品的增加及使用經驗的積累，人們對DPP-4i這類藥物的認識更加深入。人們認識到不同DPP-4i與DPP-4酶結合方式不盡相同：不同于其他DPP-4i，沙格列汀及維格列汀與DPP-4酶為共價結合，該種結合方式使兩者解離緩慢，沙格列汀代謝產物亦有50%的活性，一天一次，24h持續抑制DPP-4酶活性,實現“自適應”血糖管理，同時血藥濃度不受飲食結構的影響，可適應不同飲食結構，實現全新的PPG 管理模式[10]。接下來，以沙格列汀為例一窺“自適應”管理特點的DPP-4i在臨床上的優異表現。
PPG平均降幅達5.85mmol/L，血糖達標率≥80%
強效降低PPG
一項前瞻性、隨機、對照研究，納入90例血糖控制不佳老年患者，隨機加用沙格列汀5mg治療12個月，三餐后PPG平均降幅達5.85mmol/L[11]。SMART研究亦顯示，阿卡波糖降低PPG幅度與阿卡波糖100mg一天三次口服相當[12]。
圖1 SMART研究中治療組與對照組PPG降低幅度
提高血糖達標率
START等研究顯示，沙格列汀聯合二甲雙胍治療，HbA1c達標率可達80%以上[13,14]。
圖2 沙格列汀治療T2DM血糖達標率
低血糖風險低
薈萃分析顯示，相比磺脲類（RR 2.63；95%CI, 0.76-9.13）和格列奈類（RR 7.92；95%CI, 1.45-43.21）與安慰劑相比的低血糖風險，DPP-4i低血糖發生風險（RR 0.67；95%CI, 0.30-1.50）更低，提示DPP-4i治療相比磺脲類和格列奈類能更加安全降糖[15]。
日內和日間血糖波動小，實現平穩控糖
眾所周知，血糖波動指血糖水平在其高峰和低谷之間變化的不穩定狀態。餐后高血糖和低血糖是引起血糖波動的重要原因[16]。沙格列汀聯合二甲雙胍治療可降低日內血糖波動幅度，實現平穩控糖[11]。同時，聯合基礎胰島素治療，除改善日內血糖波動外，顯著改善日間血糖波動[17]。
圖3 沙格列汀聯合二甲雙胍治療改善血糖波動
改善血糖控制的同時對遠期并發癥無不良影響
如前所述，餐后血糖升高與大血管及微血管并發癥發生風險升高密切相關。2019年糖尿病腎病防治專家共識再次強調：合理的血糖控制可延緩糖尿病患者蛋白尿、腎功能減退的發生和發展[18]。
對大血管無不良影響。SAVOR研究顯示，沙格列汀在大樣本的心血管高危人群中具有良好的安全性，與安慰劑相比，沙格列汀組不增加主要復合終點事件（非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡）發生率（7.3% vs 7.2%；HR：1.00；95% CI：0.89-1.12；P＜0.001（非劣效性））[19]。
對微血管無不良影響。沙格列汀可抑制腎小管間質性纖維化，對腎功能無不良影響[20]；通過獨立于血糖改善的作用改善尿白蛋白肌酐比值（UACR）[21]。沙格列汀在逆轉T2DM的早期視網膜血流動力學，以及促進潰瘍愈合和縮短創口閉合時間中也發揮重要作用[22,23]。
透過患者需求可看到沙格列汀作為改善PPG的新選擇，因其“自適應”模式滿足PPG管理多樣化需求，無需限制飲食結構，無需隨餐服用，一天一片簡便調節PPG，實現效力升級、平穩升級和獲益升級，在PPG管理中迸發出耀眼的光芒。
