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無論是健康體檢者還是糖尿病、高血壓、高脂血癥的患者，作為醫生，開具血脂四項、血脂七項的檢查是非常普遍的。但是各項指標該怎么看？其中 T2DM 患者的血脂又有什么特點，該如何指導其治療方案？

血脂檢查查什么？

血脂是血清中的膽固醇、甘油三酯、類脂的總稱，臨床中密切關注的主要是膽固醇和甘油三酯。

膽固醇：主要以游離膽固醇及膽固醇酯的形式存在。

甘油三酯：是甘油分子中的 3 個羥基被脂肪酸酯化而形成。

膽固醇與甘油三酯分別與載脂蛋白結合，即成為脂蛋白。

血脂不溶于水，必須與特殊的蛋白質「即載脂蛋白」結合形成脂蛋白才能溶于血液，被運送至組織進行代謝。

一般健康體檢查血脂四項：TC（總膽固醇）、TG（甘油三酯）、LDL - C（低密度脂蛋白膽固醇）、HDL - C（高密度脂蛋白膽固醇）。

全面檢查查血脂七項：血脂四項 + Apo A1、Apo B 和 Lp（a），其中Apo A1、Apo B 和 Lp（a）的臨床應用價值正在日益受到關注。

各項指標及參考值

圖源：作者

各項指標怎么看？

? 總膽固醇（TC）是膽固醇之總和

TC的合適水平是 < 5.2 mmol/L，≥ 5.2且< 6.2 mmol/L處于邊緣水平，≥ 6.2 mmol/L 屬于升高。

TC 是指血液中各種脂蛋白所含膽固醇的總和，當TC 單獨升高，可以診斷為高膽固醇血癥，臨床首選他汀類藥物治療。TC 水平對 ASCVD 發病危險有預測作用。

糖尿病患者 TC ＞ 3.1mmol / L，就要開始治療。無基礎疾病的健康人群 TC ＞ 7.2 mmol/L，也應該開始治療。

? LDL - C 是壞膽固醇

LDL - C的理想水平 < 2.6 mmol/L，合適水平 < 3.4 mmol/L，≥ 3.4 且 < 4.1 mmol/L 處于邊緣水平，≥ 4.1 mmol/L 屬于升高。

LDL - C 增高是動脈粥樣硬化發生、發展的主要危險因素，LDL - C 負責把膽固醇由肝臟運輸到斑塊內，增加了 ASCVD 發病風險。

一般情況下，LDL - C 與 TC 相平行，但 TC 水平也受 HDL - C 水平影響，故LDL - C 能更好評估 ASCVD 的危險性，降低 LDL - C 水平是防治 ASCVD 的重要策略之一，也是血脂異常防治的首要目標。

? HDL - C 是好膽固醇

高密度脂蛋白是血液中密度最高、顆粒最小的的脂蛋白，高密度脂蛋白負責把斑塊內的膽固醇運輸至肝臟進行分解代謝，即膽固醇逆轉運，減少膽固醇在血管壁的沉積，起到抗動脈硬化作用。

HDL - C < 1.0 mmol/L 屬于降低，HDL - C 單獨降低可以診斷為低 HDL - C 血癥，但臨床中單獨 HDL - C 降低的情況較少。如果患者 HDL - C 降低，表示被逆轉錄的膽固醇的減少，預示著患心血管疾病的風險增高，需要結合其他血脂結果進行藥物調整。

? 甘油三酯 TG 升高是心血管剩留風險的重要組分

TG的合適水平是 < 1.7 mmol/L，≥ 1.7 且 < 2.3 mmol/L 處于邊緣升高，≥ 2.3 mmol/L 屬于升高。

當TG單獨升高可診斷為高TG血癥，輕度升高可先控制飲食、增加運動等，如依然升高，首選貝特類進行治療。當 TC、TG 同時升高可診斷為混合型高脂血癥。

當 TG 輕至中度升高，VLDL 及其殘粒（顆粒更小的 VLDL）等增多，具有直接致動脈粥樣硬化的作用，同時也可能影響 LDL 或 HDL。

當 TG 中重度增高時（通常認為 ≥ 5.6 mmol/L），可增加胰腺炎發病風險。TG 升高除了可以直接增加 ASCVD 的發病風險外，其升高還與心血管剩留風險有關。

但應該注意，同一人 TG 水平受飲食和不同時間等因素的影響較大，所以同一人在多次查 TG 時，化驗值差異可能比較大。

心血管剩留風險為經過以目前臨床證據為指導的標準治療后，患者仍然存在發生大血管、微血管事件的風險，即患者的高膽固醇血癥、高血壓、高血糖、肥胖以及不健康生活方式已經得到治療和改善后，仍然會出現血管事件。

2011 年版《甘油三酯增高的血脂異常防治專家共識》中明確將高 TG 包括低 HDL - C 視為心血管剩留風險的重要組分。

ACCORD-Lipid 研究顯示，在 2 型糖尿病患者中，即使他汀治療 LDL - C 已達標，TG 增高和 HDL - C 降低的患者與 TG 正常人群相比，心血管剩留危險增加 70%。

可見，除了要關注 LDL - C 對 ASCVD 的直接影響外，還要關注低 HDL-C 和高 TG 相關的心血管剩留風險。

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? 載脂蛋白 A1（Apo A1）是「年輕的好膽固醇」

正常人群血清 Apo A1 水平多在 1.2 ~ 1.6 g/L 范圍內，女性略高于男性。HDL 顆粒蛋白質成分「即載脂蛋白」約占 50%，蛋白質中 Apo A1 約占 65 ~ 75%，而其他載脂蛋白中 Apo A1 極少。

所以血清 Apo A1 可以反應 HDL 水平，與 HDL - C 水平呈正相關，它與 HDL - C 一樣，對心血管有保護作用。其中血清 Apo A1 ＜ 1.2 g/L 的人群易患冠心病。

? 載脂蛋白 B（Apo B）是「年輕的壞膽固醇」

正常人群中血清 Apo B 多在 0.8 ~ 1.1 g/L 范圍內，正常情況下，每個 LDL、IDL、Lp（a）顆粒中均含有 1 分子 Apo B，因 LDL 占絕大多數，大約 90% 的 Apo B 分布在 LDL 中。Apo B 可代表 LDL 水平，與 LDL - C 呈正相關。

Apo B 與 LDL - C 一樣，可促進 ASCVD 的發生。當＞ 1.2 g/L 時，冠心病發生風險增高，尤其是伴有肥胖、糖尿病、高 TG 血癥時，甚至當患者 LDL - C 較低，而 Apo B 升高時，患者也有高 ASCVD 發病風險。

歐洲 2019 版血脂防治指南提出，Apo B 有可能成為 LDL-C 的替代物，成為血脂篩查、診斷和治療的指標。

? 脂蛋白（a）「Lp（a）」是「遺傳下來的壞脂蛋白」

血清 Lp（a）濃度主要與遺傳有關，基本不受性別、年齡、體重和大多數降膽固醇藥物的影響，大部分正常人在 200 mg/L 以下。

Lp（a）富含膽固醇，可促進動脈粥樣硬化，還能促進血管炎癥，當 Lp（a）和 LDL - C 同時升高，表明患 ASCVD 風險增高。同時，Lp(a) 水平可能有助于識別遺傳性 Lp（a）水平高的人，此部分人終生患 ASCVD 風險高。

此外，Lp（a）增高還可見于各種急性時相反應、腎病綜合征、糖尿病腎病、妊娠和長期服用生長激素等。在排除以上致 Lp（a）升高的情況下，Lp（a）濃度增加才可被認為是 ASCVD 的獨立危險因素。

T2DM 患者血脂譜以混合型血脂紊亂為主

2 型糖尿病患者常見血脂異常特點

1、空腹和餐后 TG 水平升高，即使在空腹血糖、 TG 水平控制正常后往往還存在餐后高 TG 血癥。

2、HDL - C 水平降低。

3、血清總膽固醇「TC」水平和 LDL - C 正常或輕度升高，且 LDL - C 發生質變，小而致密的 LDL - C 水平升高。

4、富含 TG 脂蛋白的載脂蛋白（apo）B - 100 和 apoB - 48 水平升高，apo - C III 水平升高，apo - C II / apo - C III 以及 apo - C III / apo - E 的比值升高。

2 型糖尿病患者調脂目標設定嚴格

由于 T2DM 患者本身發生 ASCVD 的風險就高于常人，故 T2DM 患者調脂目標設定更為嚴格。而 LDL - C 在血脂檢測中占有非常重要的地位，是進行危險評估以及啟動治療等的重要參考的指標。

T2DM 患者 ASCVD 高危人群調脂的主要目標設定為 LDL - C ＜ 2.6 mmol/L，次要目標 Non-HDL-C ＜ 3.4 mmol/L，其他目標 TG ＜ 1.7 mmol/L（剩留血管風險）。

T2DM 患者 ASCVD 極高危人群調脂的主要目標為 LDL - C ＜ 1.8 mmol/L，次要目標 Non-HDL-C ＜ 2.6 mmol/L，其他目標 TG ＜ 1.7 mmol/L（剩留血管風險）。

圖源：作者

圖釋：2016 年版中國成人血脂異常防治指南將調脂治療設置目標值

END

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策劃 | 琦敏

參考文獻：

[1]. 血脂異常基層診療指南 (實踐版·2019)[J]. 中華全科醫師雜志,2019(05):417-421.

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中國循環雜志.2016,31(10);937-950.

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[4]. 甘油三酯增高的血脂異常防治中國專家共識 [J]. 中國醫學前沿雜志,2011,3(5);115-120.

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