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中國有著世界上最大的糖尿病患者群體，大陸地區(qū)成人糖尿病患病率已攀升至12.8%，約1.30億患者[1]；然而糖尿病的治療率僅有25.8%，血糖控制達(dá)標(biāo)率僅為39.7% [2]。2型糖尿病（T2DM）患者在不同病程階段面臨著不同的血糖控制難題：有的患者新診斷時就伴有明顯高血糖；有的患者已有一定病程，使用兩種或以上口服降糖藥聯(lián)合治療但血糖仍明顯升高；還有的患者已起始胰島素治療且經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，但血糖仍未達(dá)標(biāo)或血糖波動大。高血糖或血糖波動過大會為患者帶來極大危害，如包括冠心病、中風(fēng)等在內(nèi)的大血管并發(fā)癥；糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等小血管并發(fā)癥；以及糖尿病足、糖尿病神經(jīng)病變等嚴(yán)重危害健康和生活質(zhì)量的多種并發(fā)癥。因此，加強(qiáng)血糖管理的必要性不容小視。前述3類患者，往往需要進(jìn)行短期的胰島素強(qiáng)化治療以改善血糖控制。研究顯示，強(qiáng)化血糖控制可以使大血管事件發(fā)生率降低9%，心梗發(fā)生率降低15%[3]。糖尿病患者應(yīng)如何進(jìn)行強(qiáng)化治療，
加強(qiáng)血糖控制？
胰島素強(qiáng)化治療是強(qiáng)化血糖控制的重要方法之一。短期胰島素強(qiáng)化治療時需要對治療方案和胰島素劑量進(jìn)行精細(xì)化調(diào)整，減少低血糖不良事件，一般需要患者住院治療。那么住院患者應(yīng)如何進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療呢？《2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療臨床專家指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）[2]給出了詳細(xì)的指導(dǎo)。胰島素強(qiáng)化治療指的是飲食控制和運動療法的基礎(chǔ)上，通過每日基礎(chǔ)胰島素（1次）+速效胰島素（1～3次）的注射方案，或使用胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素（CSII），使血糖獲得滿意控制的治療方法。■ 胰島素強(qiáng)化治療的血糖控制目標(biāo)
根據(jù)《意見》，T2DM患者短期胰島素強(qiáng)化治療的療程較短，因此，不以糖尿血紅蛋白（HbA1c）達(dá)標(biāo)作為治療目標(biāo)，血糖控制目標(biāo)重點是空腹血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）。一般來說，F(xiàn)PG控制目標(biāo)在4.4～7.0mmol/L，非空腹血糖≤10mmol/L；年輕、病程短、無并發(fā)癥的新診斷T2DM患者，F(xiàn)PG控制在4.4～6.1mmol/L，非空腹血糖在≤8.0mmol/L，更容易獲得臨床緩解。胰島素強(qiáng)化治療的優(yōu)勢及獲益
研究顯示，對新診斷的T2DM患者給予短期胰島素強(qiáng)化治療2～3周，可顯著修復(fù)患者β細(xì)胞功能，重塑第一時相；半數(shù)患者獲得了1年以上的血糖臨床緩解[4]。這意味著患者無需使用降糖藥物，僅依靠生活方式干預(yù)即可使FPG<7.0mmol/L、PPG<10.0mmol/L。
目前認(rèn)為，對伴有明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者，通過短期胰島素強(qiáng)化治療，最大程度地將血糖控制在正常或接近正常，可以去除高糖毒性對胰島細(xì)胞的損傷，明顯修復(fù)β細(xì)胞功能，改善胰島素抵抗，最終使近半患者獲得1年以上的臨床緩解期。而對于未能獲得臨床緩解的患者，這種治療也有助于簡化其后續(xù)治療方案[3]。臨床上，我們常采用“先強(qiáng)化后簡化”的治療模式，部分年輕、無嚴(yán)重并發(fā)癥、胰島β細(xì)胞功能尚好的口服藥治療失效患者，經(jīng)過這一模式治療，甚至可以恢復(fù)對原有口服藥的敏感性，維持原來的口服降糖藥治療方案。常見的胰島素強(qiáng)化治療方案有3種，包括基礎(chǔ)-餐時胰島素、CSII及每日3次預(yù)混胰島素類似物（表1）。《意見》認(rèn)為，基礎(chǔ)-餐時胰島素方案及CSII均可以很好地模擬生理性的胰島素分泌，患者住院期間優(yōu)先推薦這兩種方案，它們的優(yōu)勢是能夠使患者血糖安全、快速恢復(fù)到穩(wěn)定達(dá)標(biāo)狀態(tài)，縮短住院時間，患者治療滿意度高[3]。不過，CSII方案中用到的胰島素泵造價較為高昂，不適合經(jīng)濟(jì)條件有限的患者。相比之下，基礎(chǔ)-餐時胰島素方案作為經(jīng)典的胰島素強(qiáng)化治療方案，更為經(jīng)濟(jì)實惠，性價比更優(yōu)。表1. 3種短期胰島素強(qiáng)化治療方案對比
臨床常見的速效胰島素包括門冬胰島素、賴脯胰島素和谷賴胰島素等。其中，谷賴胰島素是近些年來逐漸聲名鵲起的后起之秀。盡管“資歷尚淺”，但與速效胰島素界的幾位“前輩”相比，谷賴胰島素具有以下多重優(yōu)勢：■ 作為唯一不含鋅的速效胰島素類似物，吸收快、起效迅速：
與門冬胰島素相比，谷賴胰島素吸收要快9分鐘，起效要快8分鐘[5]（圖1）；而與賴脯胰島素相比，谷賴胰島素在不同體質(zhì)指數(shù)（BMI）人群中均吸收更快[6]（圖2）。
使用谷賴胰島素，餐后血糖波動可比使用門冬胰島素降低18%[7]，總體血糖波動比使用賴脯胰島素降低12%[8]（圖3）。■ 盡早實現(xiàn)餐后血糖達(dá)標(biāo)，且達(dá)標(biāo)率提高：
當(dāng)采取甘精胰島素聯(lián)合治療時，使用谷賴胰島素能夠比使用門冬胰島素早1天實現(xiàn)餐后血糖達(dá)標(biāo)，且達(dá)標(biāo)患者比例更高[9]（圖4）。圖4. 使用谷賴胰島素更早、更高比例餐后血糖達(dá)標(biāo)
■ 整體血糖控制同樣達(dá)標(biāo)更快、達(dá)標(biāo)率更高：
聯(lián)合甘精胰島素治療，使用谷賴胰島素比使用門冬胰島素可顯著縮短整體血糖達(dá)標(biāo)所需時間，患者達(dá)標(biāo)比例也更高[9]（圖5）。圖5. 谷賴胰島素可縮短整體血糖達(dá)標(biāo)時間并提高達(dá)標(biāo)患者比例單藥治療或1+3方案中，谷賴胰島素低血糖發(fā)生率較門冬胰島素更低[10]（圖6）；長期治療，與賴脯胰島素和門冬胰島素相比，使用谷賴胰島素的低血糖發(fā)生率也更低[11]（圖7）。圖7. 長期使用谷賴胰島素低血糖風(fēng)險更低由于不含鋅和苯酚，谷賴胰島素治療的過敏反應(yīng)更小[12]（圖8）。圖8. 左圖為使用賴脯胰島素治療發(fā)生皮疹，右圖為換用谷賴胰島素后皮疹消失因此，可以說谷賴胰島素是T2DM患者進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療時的理想用藥。中國糖尿病患者數(shù)量龐大，但血糖控制達(dá)標(biāo)者不足半數(shù)，亟需更有效的血糖管理方案。每日基礎(chǔ)胰島素（1次）+速效胰島素（1～3次）的短期胰島素強(qiáng)化治療方案可為T2DM患者帶來修復(fù)β細(xì)胞功能、改善胰島素抵抗等更多獲益，且經(jīng)濟(jì)實惠。在速效胰島素中，谷賴胰島素具備起效吸收快，不含鋅、不易致敏，低血糖風(fēng)險低、安全性好，不易引起餐后血糖波動，整體血糖達(dá)標(biāo)更快等優(yōu)勢，是需要強(qiáng)化降糖患者的更優(yōu)選擇。參考文獻(xiàn)：
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