最新研究顯示，
糖尿病腎病（DKD）已取代原發性腎小球疾病
成為我國慢性腎臟病（CKD）的首要病因。
小界這次邀請來自中南大學腎臟病研究所/湘雅二醫院腎內科的孫林教授，和我們分享解讀中華醫學會腎臟病專業委員會制定的《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南》 。
孫林教授提出，糖尿病腎病是我國的常見病。最新研究顯示，糖尿病腎病（DKD）已取代原發性腎小球疾病成為我國慢性腎臟病（CKD）的首要病因。DKD 也是發達國家終末期腎臟病（ESRD）的主要原因。因此，DKD 的規范診治已成為了國內外腎臟病領域高度關注的話題。糖尿病視網膜病變并非診斷 DKD 的必備條件
指南推薦：糖尿病腎病視網膜病變時 DKD 診斷的重要依據，但糖尿病視網膜病變并非診斷糖尿病腎臟疾病的必備條件。 最近一篇 Meta 分析結果表明，糖尿病視網膜病變預測糖尿病腎病的靈敏度為 0.65，陽性預測值為 0.72，陰性預測值為 0.69，對于增值性糖尿病視網膜病變，靈敏度為 0.25，而特異性為 0.98。此外，我國陳香美院士團隊等學者的研究也發現糖尿病腎病與視網膜病變在發生、發展過程中并不完全平行。提示糖尿病視網膜病變可作為糖尿病腎病的重要依據，但并非診斷的必備條件，因為部分糖尿病腎病患者早期可不伴有視網膜病變。肌酐水平不能決定是否要透析
指南提出：糖尿病腎病患者在出現嚴重的腎功能損傷，如合并難以控制或者糾正的高血壓、頑固性水腫、心衰表現時，以及嚴重貧血、消化道中毒癥狀，蛋白能量消耗、嚴重代謝紊亂時，建議進行血液透析或者腹膜透析治療。但若無上述情況和體征，則不能根據腎功能水平開始透析。不少醫生認為，肌酐明顯升高，到了 800 就該透析，但是如果沒有尿毒癥癥狀與體征，不應僅因肌酐明顯升高開始透析。相反，如果患者有上述癥狀，即使肌酐才 300 多，也建議啟動透析治療。有研究發現，雖然透析可緩解腎衰竭患者的癥狀，但早期透析可能增加死亡風險，應該盡量避免早期透析。國外的一篇研究也提示 60% 的患者表示早期透析后悔。指南也提出，老年糖尿病腎病腎衰竭患者不推薦早期透析。其理由是老年糖尿病腎病腎衰竭患者透析的風險增加，肺部感染尤其常見。總的來說，不能以肌酐的水平決定患者透還是不透，這點要尤其注意。正常蛋白尿的DKD患者，腎功能變化有什么趨勢？
研究證明，正常蛋白尿糖尿病患者在 CKD3 期后腎功能出現進行性下降的趨勢，這也是為何把 eGFR<60 ml/（min·1.73m2）作為正常蛋白尿糖尿病 Cut-off 值原因。下圖淺藍色線代表正常蛋白尿糖尿病患者 CKD3 期時隨訪十年的發展情況，結果提示 CKD3 期隨訪 10 年，正常蛋白尿的 1 型和 2 型糖尿病患者 eGFR 年平均下降均為 1.9 ml/min/1.73 m2。 其中深藍色線和紅色線分別代表微量白蛋白尿、大量蛋白尿患者 CKD3 期隨訪 10 年情況。孫林主任提出，對于正常蛋白尿的糖尿病患者而言，降脂、RAS 阻滯劑和其他抗高血壓治療干預較少，心腎保護不充分可能是腎功能持續惡化的原因，提示我們應增加對正常蛋白尿 DKD 的認識與關注。圖1：正常蛋白尿糖尿病患者 CKD3 期時隨訪 10 年的蛋白尿變化一項大型的 RCT 研究表明，糖尿病患者 CKD3 期后正常蛋白尿發病率高。研究選取了 15773 名 2 型糖尿病患者，在 eGFR 小于 60ml /min / 1.73 m2 的 1673 名患者中, 56.6% 為正常蛋白尿，30.8% 為微量蛋白尿，12.6% 為大量蛋白尿。正常蛋白尿的 DKD 患者尿液代謝組學變化的不同提示其和無 DKD 患者不同的病理生理過程。研究表明，簡單糖尿病組、正常白蛋白尿 DKD 組和有蛋白尿 DKD 組間有 65 種不同的代謝物；正常白蛋白尿 DKD 組和有蛋白尿 DKD 組之間亞油酸、γ-亞麻酸、L-蘋果酸、L-脯氨酸水平等不同。DKD 患者要做腎活檢嗎？
國內對糖尿病腎臟疾病是否需要腎活檢有爭議，什么時候做做腎活檢大家也各有看法。或具有系統性疾病的臨床癥狀、體征或實驗室檢查。如需對 DKD 進行病理分期或病情評估，上述情況均可酌情考慮腎活檢。
在治療之前，需要對糖尿病腎臟進行分期。推薦采用 eGFR 與 UACR 聯合評估方法對 DKD 進行臨床分期。建議酌情采用 Mogensen T1DKD 分期法，對 T2DKD 進行臨床分期。但是，依舊推薦有條件單位盡量開展腎活檢，對 DKD 進行病理分期。具體的臨床/病理分期的推薦見下表，可供參考。
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