圖1 CME的核心區域
1.適應證
闌尾、盲腸、升結腸及結腸肝曲的惡性腫瘤。
2.禁忌證
（1）腫瘤學禁忌證：腹膜廣泛腫瘤種植；淋巴結廣泛轉移者，腹腔鏡下清掃困難者；腹腔內廣泛粘連，腹腔鏡下分離困難者。腫瘤侵及十二指腸胰頭，需行胰十二指腸聯合臟器切除；不能達到充分減壓的腸梗阻病例。
（2）患者本身禁忌證：全身情況差，有嚴重心、肺、肝、腎疾患不能耐受全麻及腹腔鏡手術者。
圖2 戳卡布局
4.術者站位
主刀醫師站在患者左側，第一助手站在主刀醫師對側，扶鏡手位于兩腿之間。
1.手術入路
（1）探查腹膜、網膜和器官表面（肝臟、膽囊、胃、橫結腸、結腸脾曲、降結腸、乙狀結腸和小腸）；探查回盲部、升結腸、結腸肝曲和橫結腸近端，明確腫瘤位置、腸管漿膜浸潤情況和與腫瘤周圍組織的關系，決定手術切除范圍（標準右半或擴大右半結腸切除術）。
（2）通過中央/內側入路調整體位至頭高腳低左側傾斜位，助手將大網膜向頭側卷起，置于橫結腸上方，助手左手腸鉗將橫結腸系膜牽向頭側，展平。小腸置于左下腹，顯露術野。助手右手提拉牽引回結腸血管蒂，腹腔鏡下隱約可見淡藍色的SMV，扶鏡手將腸系膜上靜脈始終垂直于鏡面，肥胖的患者十二指腸水平消失的內側約1cm即為SMV投影，SMV左側即為腸系膜上動脈（SMA）（圖3）
圖3 腸系膜上靜脈定位
2.分離右側Toldt's間隙
回結腸血管蒂是腹腔鏡右半結腸切除術最為恒定的解剖學標志，助手右手向腹側及右側牽拉回結腸血管蒂，使其被覆的結腸系膜張緊，主刀左手對抗牽引，右手持超聲刀在回結腸血管蒂下緣切開結腸系膜與回腸系膜交界，即所謂“開窗”，由此進入CME后方的平面——右Toldt's間隙（圖4），稍微分離顯露十二指腸即可。
圖4 分離右Toldt's間隙
3.腸系膜上靜脈（外科干）解剖
腸系膜上靜脈直徑較大，在腹腔鏡下呈淡藍色隆起樣外觀，易于準確定位。腸系膜上靜脈是腹腔鏡右半結腸癌D3根治術最重要的解剖學標志，引導全部淋巴結清掃的步驟。腸系膜上靜脈也是手術平面——右結腸后間隙的中線側界標。在回結腸靜脈匯入SMV下方約1cm，切開系膜表面、脂肪、SMV血管鞘，進入鞘內無血管間隙。應用左手分離鉗，右手超聲刀的技術，逐層切開SMV表面各層及血管鞘，由下至上分離到胰腺下緣即可（因為胰腺下緣血管解剖較復雜），注意如有在SMV前方出現的回結腸動脈及右結腸動脈需逐一結扎切斷（圖5、6）。
圖5 解剖腸系膜上靜脈
圖6 腸系膜上靜脈剖視圖
4.回結腸血管解剖
回結腸血管蒂較為恒定存在且腹腔鏡下容易準確定位，回結腸血管蒂與腸系膜上靜脈相交處是腹腔鏡右半結腸癌根治術中間入路的最佳起始點。回結腸動脈位于回結腸靜脈前方約1/3（前交叉），而回結腸動脈位于回結腸靜脈后方約2/3（后交叉），絕大部約ICV匯入SMV，約2.5%ICV匯入胃結腸干GCT。腸系膜上靜脈解剖后，可順藤摸瓜尋找解剖回結腸靜脈，回結腸靜脈通常血管較長，分離較容易。回結腸靜脈附近可尋找到回結腸動脈，動靜脈之間可緊貼，亦可距離較遠（圖7、8）。
圖7 分離回結腸動靜脈
圖8 分離回結腸動靜脈
5.右結腸動靜脈解剖
右結腸后間隙向頭側拓展，經十二指腸水平部進入橫結腸后間隙，保持右結腸系膜完整。顯露胰腺十二指腸，隱約可辨別右結腸靜脈、胰十二指腸上靜脈、胃結腸干（圖7）。需要辨別優先處理的是右結腸動靜脈直接匯入SMA、SMV。右結腸動脈的出現率報道不一，約一半缺如，約2/3的右結腸動脈從SMV表面跨過。90%存在右結腸靜脈，約75.0%右結腸靜脈匯入胃結腸靜脈干。25.0%右結腸靜脈直接匯入腸系膜上靜脈。15.0%與右結腸動脈伴行（圖9）。
圖9 分離右結腸動靜脈
6.結腸中動靜脈解剖
擴大右半結腸切除的難點在于中結腸動靜脈根部的高位結扎。由于橫結腸及其系膜冗長，故中結腸血管根部定位難；更為重要的是橫結腸癌極少見，大多數術者處理中結腸血管根部經驗少。中結腸血管解剖變異度高，與胰腺、十二指腸、胃結腸靜脈干等解剖結構關系密切，術者以胰腺、腸系膜上靜脈為解剖學標志，在其出胰頸處定位中結腸血管是更加合理、可行的方法。若助手經驗豐富，左手提拉橫結腸系膜，右手牽引拉緊中結腸血管，亦可快速辨認中結腸動脈。中結腸動脈（SMA）發出點距胰腺下緣遠近不一，有點緊貼胰腺，有的距胰腺下緣甚至長達3~4cm，擴大右半可在根部鉗夾切斷，徹底清掃223組淋巴結。標準右半切除時需要保留中結腸左支，中結腸動脈左右分支發出點距根部距離變異較多，長短不一；有時需仔細辨認的究竟是右結腸動脈、中結腸動脈匯合，還是中結腸動脈左右分支匯合（圖10、11）。
圖10 中結腸動脈解剖
圖11 中結腸血管右支解剖
結腸中靜脈匯入變異較多：約70%直接匯入腸系膜上靜脈，20%匯入胃結腸干、少數可匯入脾靜脈、空腸靜脈、腸系膜下靜脈。處理中結腸靜脈最佳的方法是打開SMV血管鞘，由干到支，細心辨認，切勿包裹脂肪組織盲目結扎，一旦出血誤傷其他血管，或損傷SMV，可導致難以控制的大出血（圖12）。
圖12 中結腸靜脈解剖
7.胃結腸靜脈干解剖
標準右半切除的難點在于胃結腸干的處理，胃結腸干屬支變異多，靜脈壁薄，一旦出血，超聲刀、電凝止血困難。分析本中心56例腹腔鏡右半結腸手術患者中，49例（87.5%）患者出現GCT，其屬支共有右結腸靜脈（RCV）、中結腸靜脈（MCV）、胃網膜右靜脈（RGeV）和胰十二指腸靜脈（PDV）4個來源。GCT組成情況：其中19例（38.8%）由RGeV和RCV、MCV構成“2支”型或“3支”型胃結腸干（圖13）；4例（8.2%）由RGeV和ASPDV構成“2支”型胃胰干（圖14）；26例（53.1%）由RGev、ASPDV、RCV和MCV構成“3支”或“4支”型胃胰結腸干（圖15）；7例（12.5%）不存在GCT的患者中，RGeV直接匯入SMV（圖16）。
圖14 胃胰干
圖15 胃胰結腸干
圖16 RGeV直接匯入SMV
解剖腸系膜下靜脈在胰腺下緣2cm的范圍內可發現胃結腸靜脈干在右側或右前側匯入，結合橫結腸后間隙時顯露的右結腸靜脈遠端，可初步判斷胃結腸干及右結腸靜脈的走行，及各分支類型。這時需足夠耐心、細心，由干到支，利用左手分離鉗及超聲刀非功能面，解剖分離胃結腸干各分支，保留胰十二指腸上前靜脈、胃網膜右靜脈，切斷右結腸靜脈（圖17）。如遇靜脈牽拉過度的小出血，壓迫數分鐘大多可止血。
圖17 鉗夾切斷右結腸靜脈
擴大右半結腸切除需要保留胰十二指腸上前靜脈，鉗夾切斷右結腸靜脈、胃網膜右靜脈、中結腸靜脈；如果根部有腫大融合淋巴結，各分支顯露困難或出血，亦可于根部鉗夾切斷胃結腸干，這種處理方式更為簡潔明了，但需要注意的是胰十二指腸上前靜脈較為粗大要預先凝閉切斷（圖18）。
圖18 鉗夾切斷胃結腸干
8.網膜右動靜脈解剖
結腸下區分離完畢后，將橫結腸放下，標準右半切除時于胃網膜弓外分離胃結腸韌帶，分離胃系膜與橫結腸系膜之間的融合筋膜間隙，于胰腺下緣切開橫結腸系膜前葉，與結腸下區會師。結腸肝曲癌需行擴大右半結腸切除，需要清掃第6組淋巴結及距幽門10cm弓內淋巴脂肪組織，胃網膜右靜脈已切斷，可以此為線索分離尋找到胃網膜右動脈，幽門下區約有40%幽門下動脈存在，幽門下動靜脈是此區域出血的常見原因，需耐心凝閉細小血管。這樣就完成了右半結腸根治術CME血管的高位結扎及根部的淋巴結清掃（圖19~21）。
圖19 距幽門10cm切斷胃網膜血管弓
圖20 網膜右動脈解剖
圖21 血管的高位結扎及根部淋巴結清掃后解剖
9.拓展右Toldt's間隙、游離右半結腸
強調在Toldt's間隙內銳性、鈍性分離，以保證結腸系膜的完整性，若盲腸或升結腸腫瘤侵犯漿膜時，需切除該處腹膜后脂肪（圖22）。
圖22 拓展右Toldt's間隙
10.離斷其他右半結腸固定結構
調整體位至頭低腳高15~30°角，左傾15°角。自回盲部、小腸系膜根部、結腸旁溝的“黃白交界線”向頭側游離回盲部、升結腸、結腸肝曲，因內側右結腸后間隙已充分分離，此步驟有水到渠成、瓜熟蒂落的感覺，中間入路及腹腔鏡的優勢得到完美體現（圖23）。
圖23 離斷其他右半結腸固定結構
11.切除、吻合切除右半結腸、回腸橫結腸吻合
中止氣腹，取上腹部正中約5cm的小切口，置入塑料套保護切口，脫出右半結腸體外，切除右半結腸包括腫瘤、結腸系膜和足夠的腸段并移除標本。回腸橫結腸端側吻合（也可作側側吻合）。橫結腸系膜與回腸系膜的游離緣可縫合關閉，也可不縫合（圖24、25）。
圖24 小切口拖出標本
圖25 切除標本、吻合
12.術后處理
沖洗、檢查、擺放及引流關閉小切口，重新建立氣腹，生理鹽水沖洗腹腔，并檢查創面有無出血，注意擺放好腸管防內疝，繼續于右結腸旁溝放置引流管1根，由右下腹穿刺孔引出。
腹腔鏡擴大右半結腸切除術中處理的最核心區域是胰頸、十二指腸區及胃網膜右血管；而標準右半切除的難點是胃結腸干的處理。中間入路更符合腫瘤Not-touch原則，手術步驟采用自下而上、自內而外、由左至右、血管平面并進的方法。熟悉血管變異、重點區域血管的處理是手術成敗的關鍵。
來源：《結直腸腫瘤腹腔鏡手術學—新理念，新技術》
