肩袖鈣化性肌腱炎（Rotator cuff calcific tendinopathy ，RCCT）是一種十分常見(jiàn)的肩部疾病，其特點(diǎn)是鈣沉積在肌腱周?chē)饕奂凹缧浜图绶逑氯羌∧覂?nèi)。據(jù)報(bào)道，RCCT的患病率為2.7%~10.3%，約50%的這些患者最終會(huì)出現(xiàn)癥狀 。雖然大部分RCCT患者可通過(guò)保守治療自然治愈，但是RCCT同時(shí)是高致殘的疾病，約10%患者保守治療效果不滿意，需要手術(shù)干預(yù)。RCCT主要影響40~60 歲之間的人群，女性比男性多見(jiàn)，在不同職業(yè)和生活習(xí)慣的人群中發(fā)病率并無(wú)明顯差異。鈣化性肌腱炎是一種多灶性、細(xì)胞介導(dǎo)的疾病，發(fā)病過(guò)程是肌腱細(xì)胞向軟骨細(xì)胞的化生轉(zhuǎn)化，誘導(dǎo)肌腱內(nèi)鈣化，隨后多核巨細(xì)胞對(duì)肌腱中化生部分進(jìn)行吞噬。最終，肌腱重塑和完全恢復(fù)。Uhthoff等報(bào)道RCCT的發(fā)病機(jī)制可以分為三期:纖維軟骨組織中的肌腱轉(zhuǎn)變?yōu)殁}沉積的基質(zhì)。2、鈣化期
分為三個(gè)亞階段：形成、靜止和再吸收，有真正的鈣沉積。
- 形成階段是鈣晶體沉積到肌腱中，這是由纖維軟骨化生的軟骨細(xì)胞介導(dǎo)的。
- 靜止階段可出現(xiàn)輕微疼痛，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)清晰、穩(wěn)定的鈣化灶。
- 吸收階段開(kāi)始于不確定時(shí)間長(zhǎng)短的靜止期后，受影響區(qū)域出現(xiàn)血管編織，隨后巨噬細(xì)胞吞噬鈣沉積物。這一階段的特點(diǎn)是水腫和腱內(nèi)壓力增加，可能有鈣晶體在關(guān)節(jié)囊中外滲。吸收階段通常與急性疼痛的發(fā)展有關(guān)，這種疼痛可能會(huì)嚴(yán)重致殘并且對(duì)普通鎮(zhèn)痛藥無(wú)反應(yīng)。
鈣沉積后成纖維細(xì)胞對(duì)肌腱組織進(jìn)行重塑，可持續(xù)數(shù)月。鈣化后階段和鈣化階段的吸收階段似乎同時(shí)發(fā)生，肉芽組織替代鈣沉積。這個(gè)過(guò)程通常以所涉及的肌腱完全愈合而告終。RCCT主要累及肩袖肌腱，非典型受累區(qū)域包括肱二頭肌、胸大肌和三角肌腱。Loew等人報(bào)道了不同肩袖肌腱的受累率：常用的檢查包括肩部的 X 射線、超聲 (US) 和磁共振 (MR)。用于診斷和后續(xù)評(píng)估RCCT的標(biāo)準(zhǔn)X光片是前-后位（圖1）、岡上肌出口位和腋窩側(cè)位，提供了關(guān)于鈣沉積的位置和形態(tài)的有用信息。Gartner分類(lèi)似乎在臨床實(shí)踐中最有用，因?yàn)樗c組織學(xué)階段相關(guān)：（1）界限清楚且致密的鈣化；（2）輪廓柔和/濃密或銳利透明；（3）無(wú)明確界限的半透明和混濁外觀。圖1 一名35歲女性患者的右肩前后平片，RCCT顯示不透光，肱骨頭上方無(wú)小梁（箭頭）超聲是一種診斷RCCT的良好診斷工具，并且可定位肌腱內(nèi)的鈣化，具有 98% 的敏感性和 94% 的特異性 。鈣化灶通常表現(xiàn)為高回聲灶后伴聲影，但由于鈣化灶的內(nèi)容物的差異，有時(shí)它們會(huì)表現(xiàn)為具有微弱或不伴聲影的高回聲灶。Sconfienza等提出了一種與在接受介入手術(shù)的患者中常見(jiàn)的三種不同類(lèi)型 RCCT 相關(guān)的美國(guó)分類(lèi)：（1）硬鈣化，具有高回聲邊緣和強(qiáng)烈的后部聲影（圖2a）。 (2) 軟鈣化，表現(xiàn)為均勻的高回聲，幾乎與正常肌腱等回聲，沒(méi)有后部聲影（圖2b）; (3) 液體鈣化，表現(xiàn)為薄的外周高回聲邊緣和低回聲或無(wú)回聲核心（圖2c）。然而，鈣化外觀會(huì)在吸收階段發(fā)生變化，首先顯示出不規(guī)則的輪廓和焦點(diǎn)斷裂，然后演變?yōu)槌练e物的完全破碎（圖3）。圖2 三名不同患者接受疼痛性 RCCT 的肩部超聲檢查。（A）硬鈣化，邊緣高回聲和強(qiáng)烈的后部聲影（箭頭）。（B）軟鈣化，表現(xiàn)為均勻的高回聲，沒(méi)有后部聲影（箭頭）。（C）流體鈣化，呈現(xiàn)薄的周邊高回聲邊緣和無(wú)回聲核心（星號(hào)）。
圖3 一名 52 歲男性患者的肩部超聲，近期出現(xiàn)對(duì)鎮(zhèn)痛藥無(wú)反應(yīng)的急性疼痛。US（A，B）顯示吸收期的大鈣化，呈現(xiàn)不規(guī)則輪廓和局灶性破裂（箭頭），等低回聲液體含量（星號(hào)）。磁共振 (MR) 廣泛用于肩痛，尤其是評(píng)估肩袖疾病 ，盡管其在 RCCT 中的準(zhǔn)確性有限（ 敏感性65%， 特異性58%）。在 MR 上，鈣化通常表現(xiàn)為肌腱內(nèi)所有序列的低信號(hào)焦點(diǎn)區(qū)域。在T1加權(quán)像上，鈣化可以類(lèi)似于常見(jiàn)的X線分類(lèi)，區(qū)分鈣沉積的形狀和密度及其在肌腱結(jié)構(gòu)中的輪廓。MR對(duì)鈣化性肌腱病作用的研究表明其診斷不足，因?yàn)樾〉拟}化沉積物可能難以檢測(cè)，導(dǎo)致假陰性，而RC肌腱內(nèi)的正常低信號(hào)區(qū)域可能導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果。圖4 一名 47 歲女性患者的左肩 MR，疼痛性 RCCT。冠狀面T1加權(quán)（A）和脂肪抑制加權(quán)（B）圖像顯示鈣化出現(xiàn)在岡上肌腱內(nèi)的所有序列（箭頭）上作為低信號(hào)的焦點(diǎn)區(qū)域。鈣化性肩袖肌腱炎必須與長(zhǎng)期肩袖損傷后出現(xiàn)的退行性肌腱止點(diǎn)處鈣化相鑒別：鈣化性肩袖肌腱炎的鈣化灶在X線片上呈孤立、圓滑的鈣化影，不與大結(jié)節(jié)相連，而退行性鈣化的特點(diǎn)是不規(guī)則狀鈣化影與大結(jié)節(jié)相連，并存在肩峰下骨刺或大結(jié)節(jié)硬化等其他長(zhǎng)期肩袖損傷的放射學(xué)表現(xiàn)。二者的治療原則截然不同，而且后者的預(yù)后較差，也可輔助進(jìn)行MRI或超聲檢查進(jìn)行鑒別。此外，還需要與肩袖撕裂及肩鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病等進(jìn)行鑒別。RCCT 是一種有自愈傾向但會(huì)致殘的疾病。據(jù)報(bào)道，大部分患者最終完全緩解，但在一些患者中，RCCT是導(dǎo)致慢性衰弱性疼痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙的原因；如果僅有影像學(xué)上的鈣化灶而無(wú)癥狀，則不需要治療。選擇治療方法的原則應(yīng)該是微創(chuàng)、無(wú)并發(fā)癥、有效且見(jiàn)效快。保守治療一直是RCCT的一線治療方法。RCCT 的保守治療通常包括休息、物理治療和口服 NSAIDs。（1）NSAIDs治療：口服和局部用藥，對(duì)癥治療。對(duì)疼痛劇烈、服藥后不能緩解者，可局部注射，必要時(shí)加局封治療，治療時(shí)間一般
10周左右。若無(wú)明顯好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮其它治療方法。（2）糖皮質(zhì)激素注射和經(jīng)皮針刺：二者是肩袖鈣化性肌腱病常用的治療方法。常規(guī)取肩峰下明顯壓痛點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，也可在超聲指導(dǎo)準(zhǔn)確定位。局麻成功后，換12號(hào)針進(jìn)行抽吸、生理鹽水沖洗，完畢后注入地塞米松0.5ml與利多卡因1.5ml的混合液鎮(zhèn)痛。經(jīng)皮針刺更具侵入性，包括使用針頭注入利多卡因和抽吸鈣化物質(zhì)，下面示例Bazzocchi A等人報(bào)道的超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺方法（圖5）：患者側(cè)臥位，充分消毒后，在超聲引導(dǎo)下將局部麻醉劑 （10 ml 的 2% 鹽酸甲哌卡因），注射到肩峰下/三角肌下囊、皮下組織和周?chē)M(jìn)行鈣化的目的是減少術(shù)中疼痛并測(cè)試法氏囊壁的狀態(tài)和粘連。在連續(xù)超聲監(jiān)測(cè)下，將兩根 18 號(hào)針插入鈣化部。根據(jù)鈣化成分，進(jìn)行或不進(jìn)行針刺/碎裂。然后用連接到其中一根針頭的20ml生理鹽水注射器清洗鈣化。在施加的脈沖壓力下，溶液從一根針進(jìn)入并通過(guò)另一根排出，沒(méi)有任何吸入。該步驟重復(fù)多次，直到?jīng)_洗液完全不含可見(jiàn)鈣并且鈣化被盡可能多地破壞和去除。必要時(shí)，對(duì)于最大的沉積物，再使用一根針來(lái)針刺或灌洗。洗滌階段完成后，在直接超聲引導(dǎo)下注射。
在手術(shù)后進(jìn)行超聲檢查以檢測(cè)任何潛在的即時(shí)并發(fā)癥（異常出血、肌腱斷裂等）并記錄任何不良事件（例如迷走神經(jīng)反應(yīng)）。藥物按照程序進(jìn)行，必要時(shí)使用速溶冰。治療的平均總持續(xù)時(shí)間估計(jì)約為 45 分鐘。
圖5 （a）：岡上肌的1型鈣化（箭頭）；（b）：具有類(lèi)似X片的外觀 （三角形）；（c）：進(jìn)針 （虛線箭頭指示針）；（d）：灌洗 （星形）；（e）：鈣化與1個(gè)月的隨訪超聲檢查顯示沒(méi)有或極少殘留物。（3）體外沖擊波治療(extracorporeal shockwave
theraw，ERST)：可促進(jìn)鈣化性肌腱炎鈣化物的吸收，其機(jī)制尚不明確，可能包括對(duì)鈣化灶的粉碎作用和改善局部循環(huán)的作用。
（4）物理治療：可鼓勵(lì)患者做適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)來(lái)維持功能，但在急性發(fā)作期，疼痛劇烈時(shí)，應(yīng)及時(shí)制動(dòng)，避免做抬高運(yùn)動(dòng)，以免加劇肩袖組織的撞擊和撕裂破壞。手術(shù)治療
手術(shù)是治療 RCCT 的另一種選擇，包括開(kāi)放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。手術(shù)的一大優(yōu)點(diǎn)是，在去除鈣化的同時(shí)，外科醫(yī)生還可以執(zhí)行其他手術(shù)，例如肩峰下減壓和徹底清潔關(guān)節(jié)，對(duì)于伴有肩袖撕裂的RCCT患者手術(shù)是必要的治療。Fields L.K等報(bào)道的關(guān)節(jié)鏡下肩袖鈣化性肌腱炎治療方法如下：采用標(biāo)準(zhǔn)后入路，進(jìn)行盂肱關(guān)節(jié)的診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查，檢查肩胛下肌腱的關(guān)節(jié)面是否有下表面撕裂以及鈣化沉積。檢查完成后，轉(zhuǎn)向肩峰下空間并進(jìn)行滑囊切除術(shù)。檢查肩袖關(guān)節(jié)囊表面，觀察鈣化沉積物。使用18號(hào)脊椎穿刺針確定鈣化沉積物的位置并建立輔助前入路。使用手術(shù)刀經(jīng)皮在肩胛下肌腱的纖維處形成一個(gè)1cm的切口，以減輕鈣的壓力。進(jìn)一步使用探針和剃須刀去除剩余的鈣。檢查切除部分以確定大部分鈣被去除并且肌腱未全層剝離。然后使用簡(jiǎn)單的縫合結(jié)構(gòu)閉合肌腱中的缺損。使用滑動(dòng)鎖定結(jié)收回縫線并系緊，以閉合缺損并修復(fù)肌腱。圖6 肩關(guān)節(jié)的前視圖顯示關(guān)節(jié)鏡設(shè)置以及位于肩胛下肌腱內(nèi)的鈣化沉積物。圖7 肩關(guān)節(jié)的前視圖顯示縫合線在簡(jiǎn)單配置中的通過(guò)，以準(zhǔn)備閉合肩胛下肌腱中的缺損以及最終修復(fù)的插入。[1]Fields LK, Muxlow CJ, Caldwell PE,et al. Arthroscopic treatment of subscapularis calcific tendonitis[J].Arthroscopy techniques,2014,3(5):e571-3.[2]Sansone V , Maiorano E , Galluzzo A , et al. Calcific tendinopathy of the shoulder: clinical perspectives into the mechanisms, pathogenesis, and treatment[J]. Orthopedic Research and Reviews, 2018,10:63-72.[3]Merolla G, Singh S, Paladini P, et al. Calcific tendinitis of the rotator cuff: state of the art in diagnosis and treatment[J]. J Orthop Traumatol. 2016;17(1):7-14.[4]Albano D , Coppola A , Gitto S , et al. Imaging of calcific tendinopathy around the shoulder: usual and unusual presentations and common pitfalls[J]. La Radiologia Medica, 2020,126(4):608-619.[5]DE Carli A, Pulcinelli F, Rose GD, Pitino D, Ferretti A. Calcific tendinitis of the shoulder[J]. Joints. 2014;2(3):130-136.[6]Fields L K , Muxlow C J , Caldwell P E . Arthroscopic Treatment of Subscapularis Calcific Tendonitis[J]. Arthroscopy Techniques, 2014, 3(5):e571-e573.[7]Chianca V, Albano D, Messina C, et al. Rotator cuff calcific tendinopathy: from diagnosis to treatment[J]. Acta Biomed. 2018;89(1-S):186-196. 本文僅代表個(gè)人觀點(diǎn)，不代表骨今中外官方立場(chǎng)。希望大家理性判斷，有針對(duì)性地應(yīng)用。
