編者按
前一部分記錄了針灸骨傷專家們透過臨床實例的分析，討論了各家診斷和治療的臨床經驗，也對眩暈發生機理進行了探討。接下來各位專家甚至提出了挑戰教科書的幾個問題，這些問題不僅深入，而且緊貼臨床實際。透過此次討論，充分顯示了各位專家高超的理論和臨床水平。
眩暈的診斷和治療大家談
歐陽暉：根據黃聲老師和骨傷針灸專家討論總結，我們挑戰教科書，提出有關鑒別眩暈（頸椎病/耳石癥）的幾個問題：
1.如何鑒別眩暈（頸椎病/耳石癥）？
2.半規管里以淋巴液為主，眩暈和耳“石”是否一定有關？
3.耳石癥是否一定有眼球震顫，頸椎病伴眼震一定是耳石癥？
4.耳石癥是否必需用手法復位“石歸原處”？
5.眩暈的診斷和鑒別診斷有那么重要嗎？
6.耳石癥能自愈嗎？中醫針灸手法有什么優勢？
王之州：頸性眩暈和耳石癥的區分有的很難。我所接受的病人，除經病人直接介紹來診外，大多都是在經過檢查無法定性者，或經過西醫治療，經翻轉起臥的“耳石歸位”治療無效者。癥狀是起臥或在床上轉頭誘發眩暈多見。眼顫間或有之。發作時強令睜眼，患者描述，有“眼前如白亮的屏幕上，細密的水波文向一方擴散”，有“景物在眼前抖動，如拍攝鏡頭的快速伸縮”。這大概就是滿天星光或如坐舟車吧。感到單純觸摸枕后肌群的緊張有一定難度，患者緊張縮脖流汗者多。此類病人有部分站立位幾無癥狀。坐位觸摸環椎橫突和臥位觸摸枕骨上項線，尋找感知偏歪和壓痛是一個不錯的方法。手法糾正即是治療，也是一定意義上的診斷。
胡繼玲：感謝歐陽老師和胡軍老師關于眩暈的討論，對臨床鑒別治療眩暈很有幫助，收藏學習了。我想起來還有一種眩暈因內耳炎癥引起，即內耳迷路炎，很容易與原發的陣發性位置性眩暈混淆。眩暈的感覺像暈船一樣，也有眼震。這種眩暈與病毒感染和免疫低下有關。我很久以前一次感冒后患過此癥，當時醫生診斷為局限性迷路炎。也見過一些這樣的病人，癥狀相對較輕， 復發的很少。
趙志宏：前庭神經元炎，系因前庭神經元受累所致的一種突發性眩暈疾病，為末梢神經炎的一種。病變發生在前庭神經節或前庭通路的向心部分。病前2周左右多有上呼吸道病毒感染史。眩暈與自發性眼球震顫為其主要臨床表現。重癥者可伴有惡心、嘔吐，但無耳鳴、耳聾。眩暈持續時間較短。常在幾天內逐漸緩解，一般2周內多可完全恢復。少數病人可短期殘留不同程度的頭昏、頭暈和不穩感，持續數日或數月，活動時癥狀加重。
蘭吉瑞：最近北京的氣溫很高，且潮濕。已經有幾個眩暈案例，皆為女性，主訴頭暈。詳細詢問，是因白天在戶外活動后發生。患者腹部筋膜與頸椎皆有緊張。治療上放松頸部和針腹后皆得緩解。考慮為室內外溫差過大，以及空氣污染，造成植物神經血管反射所致。
龍層花：枕環和環樞關節錯位，是枕下肌群痙攣的常見病因。改用雙拇指融診法，比單拇指觸診法，可大幅度降低漏診和誤診率。
施 敏：臨床上很多眩暈病人未必能確診，對眩暈診斷性治療非常重要。除嘗試枕下肌群外，艾灸百會不可不試。另外就是指壓頸上神經節。我用這3個方法，臨床上絕大多數疑難眩暈病人都能治好。供參考。
趙俊萍：謝謝各位精彩的解答。大約1個月以前，我們醫院的耳鼻喉科，專門講解耳性和頸性眩暈的鑒別診斷。關鍵的一點也就是眼顫這個體征。另外要求，頸椎源性的眩暈，做頭顱和頸椎的MRI或是CT的診斷。這里主要考慮耳半規管與頸椎之間的解剖位置，和頸1、2的半脫位，骨折。不能漏診。
江山紅：您的幾個問題我只能用個人經驗來分享，不敢妄下結論。頭暈dizziness與眩暈vertigo的概念我們都知道，不必再詳細解釋了。我在1992年開始學習龍氏治脊手法時，常常用調整頸椎有“暈”癥狀的患者。我發現眩暈患者療效是有的，但是療程相對長，遠不如頭暈的好。接下來的2年，我在耳鼻喉科學習了內耳神經與前庭疾病知識，也學會評估3個半規管的技術與耳石手法。對比之下，耳石手法治療眩暈比頸椎手法要有效多了。教科書認為，耳石是主要感應直線加速。頭外傷時震動，過度疲勞，中耳炎，老年血管老化使栯圓囊血管阻塞等，可使耳石脫落。我再加一個原因，頸椎靜脈回流可能直接影響前庭。
個人經驗體會：如何鑒別眩暈（頸椎病/耳石癥）？回答是頸性以頭暈為主，良性陣發性姿勢眩暈，可考慮內耳（包括前庭神經炎，耳石，梅尼爾氏，內耳神經老化），當然有聽力衰退更好鑒別。第2個問題回答是眩暈不一定與耳石有關，例如前庭神經炎，梅氏耳蝸內淋巴水腫，耳石手法越治越暈。還有一個問題是針灸是否有效?我曾經嘗試針刺莖突，針觸及莖突。再稍退針，從莖突后緣繼續進針。共進針約 2～2.5 cm, 針尖可抵達頸靜脈孔下方以刺激迷走神經，十分有效，有部分患者針了1次，害怕這么強的針感。
胡 軍：關于耳石癥的發生是否與“石”有關等問題，我覺得是無容置疑的。西醫對診斷的定義是建立在病理、解剖等的基礎上，我想談的是針刺和手法治療耳石癥是否是“石歸原位”？我覺得不是這樣，至少即時機制不是這樣。臨床上，我針刺風市后，病人的體位未做任何改變，癥狀卻立即改善，猜測可能與針刺能抑制或降低眩暈中樞的興奮度有關。中醫手法的作用除了這個以外，可能還減輕了頸部肌肉的張力，改善了頸部的血液循環，不完全是石歸原位。當然，機體有一個自身修復的機制，在針刺或手法的即時效應后，機體進入一個良性的自身修復階段，最終耳石會復位，而痊愈。上述一家之言，僅供參考。
歐陽暉：從枕下肌群入手治療頭痛眩暈。很多頸椎病病人伴有耳石癥，我們可以做一下耳石癥特別的復位手法。同時，這些病人大多有頸下肌群的緊張。那么針對性地松解頸下肌群，包括針灸，點穴，還有頭枕部的手法整復，效果非常好。我有一位失眠求診的老病人。近兩個月來，病人有眩暈陣發性發作。行走不穩，起床躺下時容易誘發眩暈。所以平時必須非常注意，嚴重影響正常生活。西醫醫生做過耳石癥的復位手法，結果還是時好時壞。上周做過1次復位手法以后，反而加重。所以來我診所求診。我做了耳石癥的檢查，引出了眼震。我看她行走非常小心, 頭頸僵硬。檢查枕下肌群，非常緊張。因此，除了常規的耳石癥復位, 發揮我們的特長, 針對枕下肌群做了針脊治療。針灸為主，輔助以頭枕部的整復。治療之后，眩暈停止，感激萬分，連說不枉此行。
眩暈的診斷和治療的對話
針對上述6個挑戰教科書的問題，各位針灸骨傷專家繼續展開討論。
全曉彬：
這幾天為了準備這個內容，查閱了些資料，請教了耳鼻喉科的同事，發現有些認識是錯誤的。所以非常感謝歐陽老師，讓我對這個病有了進一步的認識了解。我想從我臨床治療的角度講一下自己的體會。試著回答黃老師和歐陽老師提出的問題，討論耳石癥是否存在。
治療主要是采用耳石癥復位手法。
后半規管耳石手法復位：應用Epley法手法復位。按下列步驟手法復位：第1步，讓患者坐在床上，頭向患側旋轉45°。檢查者在其背后扶頭，讓患者快速仰臥并懸頭30°，患耳向下，在此位置維持2～3min；第2步，將頭向健側轉90°，保持頭位2～3 min；第3步，頭與軀干同時向健側轉90°，維持此位置1～2 min；第4步，讓患者頭部與身體保持同樣的角度 ，側向坐起，然后頭轉向正前方，停留3min。
水平半規管管型的復位方法：我是采用翻滾復位法。患者仰臥位，如果是右側水平半規管耳石癥，就讓他先頭向右側轉90°，出現眩暈和眼震。停留3 min。頭向左轉90°，停留3 min。然后再向左轉90°，停留3 min。最后再向左轉90°，停留3 min。總共是轉了270°，每次轉90°，停留3 min。最后患者處于俯臥位，然后讓患者向背側坐起，停留3 min。
水平半規管嵴型要先復位到管型，然后再按管型復位。嵴型的比較少見，我大概只遇到幾例，不過效果都不錯。
耳石癥的診斷是：做檢查時，如果患者主觀的眩暈和眼震同時出現，確診。如果只是主觀的眩暈，而沒有眼震，是可疑。如果兩者都沒有，排除。
耳石癥檢查時有幾個特點：第一是眼震有遲緩性。檢查動作到位后大概幾秒到十幾秒，最多半分鐘內開始出現眼震。第二是眼震持續幾秒到半分鐘基本上都會停止。（有個別的會持續幾分鐘，但也都會自行停止）。第三是眼震的出現跟眩暈是同步的，我臨床上看著眼震可以告訴患者現在暈或者不暈。患者的感覺是一致的。第四是眼震有疲勞性。某一個方向的誘發出眼震，停止后，回到原來位置，再做同一個動作的檢查 ，眼震會減弱，多做幾次后會消失。眩暈也同步減弱或消失。
復位成功后，半小時后檢查（為了排除疲勞性），或第2天檢查，眼震消失，眩暈同步消失。但有少部分人會遺留昏沉沉的感覺。
全曉彬：耳石癥眩暈，發作時會出現天旋地轉；頸性眩暈多為頭暈癥狀，一般是頭昏沉的感覺。不過也碰到極少數頸椎病引起眩暈的，正骨后消失。耳石癥伴眼震，頸性眩暈沒有。如果是頸性眩暈伴眼震，眼震的形式應該跟耳石癥不一樣。耳石癥的眼震，是在特殊體位檢查時出現，而且跟眩暈同步。有延遲，而且半分鐘左右能消失。有疲勞性。耳石癥為躺下起來或躺床上轉頭時暈，直立位一般不暈，頸性眩暈直立位時可暈。耳石癥是陣發性的，發作有一個延緩期，發作后固定體位半分鐘內一般會停止，頸性眩暈沒有這個特點。就我臨床實踐來看，我是認為耳石癥是真實存在的。
歐陽暉：典型的耳石癥診斷還是相對明確的，針對性的手法復位即時有效。但典型的病癥只見于教課書。臨床大多數病癥是不典型的，混合型。
全曉彬：我遇到的耳石癥大多數是典型病例，不典型的不多。
江山紅：如果按耳鼻喉科理論上去評估鑒別后，診斷為是耳石癥，我習慣把Semont和Harvey 2種方法都操作1次，經驗是大部分患者在5 h左右癥狀會明顯緩解。從臨床上見到不少有效的例子，而且重復性也強。但是有2個例子令我對其機理產生懷疑。一個診斷為耳石引起眩暈的患者，早上來我診所實行了耳石復位。下午下班時無意中與見習生討論，才發現自己不小心把左耳石癥做了右耳，操作與診斷左右相反了。立即打電話到患者家詢問治療后情況，患者回復說如我預計，5 h后眩暈癥狀明顯改善。另一個患者常常眩暈，她在google上自我診斷，認為耳石癥。她自己不會評估左右，用Epley的方法自行左右各做1次，幾個小時后可以緩解，連續兩三天，可癥狀消失。
全曉彬：耳石脫落進入半規管。干擾了半規管里淋巴液的流動，從而刺激了毛細胞，產生眩暈。因為這個眩暈和眼震只有在特殊體位下才引出的，或者說最明顯，所以我覺得用了耳石的活動解釋還是比較合理。
黃 聲：耳石癥，本身是根據規管功能引出了“石”的機理。關健的是沒有真正在活體上做過實驗，可以說規管的淋巴液的壓力或炎性聚合物如上皮細胞，吞噬細胞，化學物質都有可能成為致病因素。
歐陽暉：我前面提到過，頭后小直肌和硬脊腦膜中有肌肉筋膜橋聯系。頭后小直肌在此處肌梭密度高，可能作為本體感受器起作用。除了疼痛，對平衡也很重要。枕下肌群的細小肌肉，接受本體感受器的信號，產生微小動作，有利于頭部位置的精細調節。保持頭顱和大腦的穩定性，枕下肌群與眼和耳一起，在平衡和姿勢控制中起作用。不典型的眩暈，通過頸椎手法治愈的原因，可能就在于此。
全曉彬：典型的耳石癥是一定有眼震的。這是耳石癥的診斷標準。眼震跟眩暈是同步的。耳石癥只是特殊體位引起。頸椎病伴暈伴眼震，如果不是耳石癥，做耳石癥檢查是陰性的。因為我臨床碰到大量頸椎病伴暈的患者，如果懷疑，都會做一下耳石癥的檢查。檢查陰性的，按頸椎病治療一般效果都挺不錯。
黃 聲：這是定位性眩暈癥的規律，并不能說明耳石在半規管里活動，而且通過旋轉頸部牽拉相關纖維而改變液壓對感受器的壓力。耳管內謝代物或炎性物都能對眩暈感受器刺激產生攣縮而產生癥狀，這也是一種說法，也很合理。
全曉彬：耳石癥是一個假說，雖然臨床也碰到一些不典型的或疑似患者，但是臨床上典型的耳石癥患者跟書上描述的完全符合，所以我認為這個假說基本成立。
有幾點比較難解釋。典型的耳石癥特殊體位檢查時會出現眼震。耳石癥檢查時有幾個特點：第1個是眼震有遲緩性。檢查動作到位后大概幾秒到十幾秒，最多半分鐘內開始出現眼震。第2個是眼震持續幾秒到半分鐘基本上都會停止。（有個別的會持續幾分鐘，但也都會自行停止）。第3個是眼震的出現跟眩暈是同步的，我臨床上看著眼震可以告訴患者現在暈或者不暈，患者的感覺是一致的。第4個是眼震有一個疲勞性。某一個方向的誘發出眼震。停止后，回到原來位置，再做同1個動作的檢查，眼震會減弱。多做幾次后會消失。眩暈也同步減弱或消失。
黃 聲：有眼顫的患者，不一定與眩暈有聯系，有昡暈有眼顫的也不一定是耳石癥，很多患者本來有眩暈，只要凝視5～10 s，就會眼顫，但沒有癥狀。
全曉彬：耳石癥的診斷，其實主要是靠眼震來診斷的。特殊體位引出眼震和眩暈才能確診為耳石癥。同時，不是這兩個動作引出來的，而是自發性的。另外，手法復位時，根本不用什么技巧，不管你胖瘦高矮男女，只要按照規定的角度轉過去，就可以了。甚至我現在太忙了，都是擺好體位讓家屬固定住頭部，效果一樣。而不同半規管只要按眼震和檢查體位判斷出是哪一根半規管，選用這個半規管的復位方法大部分都能成功。而且每一個半規管復位手法都有好幾種，動作完全不一樣，但只要是符合耳石的原理，效果都挺不錯。雖然耳石癥是個假說，但如果假說跟事實這么符合，完全能夠解釋掉事實，我覺得基本接近事實了。
黃 聲：耳石癥到目前為止仍是在推測，不復位也能緩解，針刀、針灸、服中藥、做手法卻能達到緩解癥狀，說明“耳石”存在作“怪”并不符合臨床要求，就像中醫復位方法斜扳法治療腰挫氣，即中醫的“挫氣”，西醫說的小關節攣亂。那又與“耳石”復位無關了，因為自己會好，又不存“石”的病因了。
歐陽暉：如果眩暈病人引出眼震，耳石癥可以確診。有眼震不一定是耳石癥。頸椎原因的沒有眼震。頸椎病人見眼震，應該伴有其他引起眼震的疾病。
全曉彬：不復位，有一部分患者癥狀，也能慢慢消失，但復位成功的話，會當場消失。我沒有試過，用針刀、針灸、中藥治療耳石癥。但我試過正骨治療無效。這有2種可能性，一個可能真的不存在這病，另一個可能，針刀等治療的本身就不是耳石癥。
黃 聲：五官科有人快速旋轉頸椎類似正骨也同樣有效。
全曉彬：快速旋轉頸椎，并不是起到正骨的作用。而是上面我沒有介紹的那種。水平半規管，壺腹嵴型，他有時候會粘附在那里掉不下來，會引起比較嚴重的眩暈，和炎癥，所以通過快速的晃頭把它掉下來。
黃 聲：正骨手法，術者水平參差不齊，頸椎病手法有數十種，你學、我學、他學都不一樣。
全曉彬：我們大家都知道，中醫正骨類是比較難學的，都要經過比較久的訓練，才能夠達到比較好的療效。而且個性化很強，不同的病人角度都不一樣。但這個病他根本沒那么麻煩，你只要角度正確了，任何人都可以操作，療效一樣。我擺好體位讓病人家屬拿住，效果一樣。水平半規管更簡單，我在電話里指導他家屬做了，效果就一樣了。
全曉彬：診斷和鑒別診斷肯定很重要，不管什么病都一樣，不然我們怎么治療呢。
歐陽暉：中醫上，異病同冶，針對癥狀，辯證施治，也有效。治療上，以辨別癥狀為基礎的中醫治療，不受疾病診斷的限制，而且方法手段可謂豐富多樣。
全曉彬：有道理。
歐陽暉：精確的(西醫)診斷，雖然不能制約中醫的治療，但是明確的診斷仍是非常重要的，不僅可以指導治療，估計預后，最關鍵的還是避免失治誤治!
全曉彬：有一部分耳石癥是可以自愈的，請教了耳鼻喉科的同事，認為可能是耳石自行復位了或者是粘附在半規管里沒有活動了，所以沒有癥狀。當然這也是假說。但是如果手法復位的話，會當場消失。耳石癥如果不治療，3周左右，慢慢就能緩解掉。不過也有很多患者，反復發作。我遇到最久的是反復發作了大半年，經過2次手法復位后消失了，隨訪3個月沒有再發作。我沒有采用針灸治療耳石癥。
黃 聲：耳石癥能夠自行緩解，手法、針刀、針灸、中藥加速自愈能力。
歐陽暉：人體有很強的自我代償，自我調整和自我修復的能力。各種治療方法，實際都是在激發和加速這種自愈能力。例如手法在結構上調整人體，針灸在其他方面激活人體。針灸整脊結合，事半功倍，療效倍增。
針對枕下肌群，針灸整脊治療頭痛眩暈。
各類頭痛眩暈都會有枕下肌群的緊張，反過來，枕下肌群緊張引發或加劇頭痛眩暈的程度。枕下肌群在這個惡性循環中是主角。頭后小直肌和硬脊腦膜中有肌肉硬膜橋聯系，頭后小直肌不適當地作用于硬腦膜時，可能引起頭痛。此處頭后小直肌高密度的肌梭，推測這種肌肉作為本體感受器起作用。除了頭痛，會影響平衡而導致眩暈。這兒也正是督脈進入大腦的風府（DU 16）的位置。對枕下肌群解剖結構的精細解析，有助于明確診斷，掌握病機和指導治療。
中醫治療的優勢在于不單純依賴儀器檢查的結果。無論什么原因引起的頭痛眩暈，解決枕下肌群緊張的這個主要矛盾，對癥狀緩解都即時有效。同時，激發和加速人體的自愈過程以解決病因。針灸整脊，活動拉伸，精確診斷，整體治療。針（刺）對枕下肌群安全有效。先針后整，針后枕下肌肉已松開，手法在骨節得以輕巧實施，通常不強行整復。
頸椎的整復手法繁多，多數的意外可能是頸椎的旋轉扳法(cervical rotation)掌握不當造成的。上頸椎，即寰樞椎和枕骨的整復時要特別要注意。整復上頸椎需要一定的技巧。沒有太多經驗的醫師不必去追求整復寰樞椎。針灸松解枕下肌，直接有效。如果熟悉解剖，明白針下組織結構，相較整脊手法更安全。枕后隆突之下，在風府（DU 16）至風池（GB 20）一線，觸診緊張壓痛點，取穴進針1～2寸。針灸深刺時，特別注意避開椎動脈。針尖向枕骨方向斜刺。頭枕部的點穴，一指點壓法集中而深透，四指托牽法柔和而持久。針刺穴位取用后溪（SI 3）、昆侖（UB 60）、太沖（LV 3）。針灸伴頭部活動：點頭，即低頭抬頭，前后屈伸運動；搖頭，左右旋轉運動；擺頭，左右側屈運動。枕下肌的拉伸，包括雙手托枕拉伸和托枕壓頦拉伸。
此次網絡會診和討論匯集了來自世界各地的眾多專家，討論非常深入，其成果頗豐。各位專家從一位眩暈病例出發，深入探討了眩暈的病因病機、耳石癥與頸椎病的鑒別診斷，針對耳石癥，提出了多種有效的治療方法，如長針深刺風市穴、針刺莖突、針刀治療、針刺整脊結合、艾灸百會、指壓頸上神經節、西醫的復位手法等等。各位專家提出了很多獨特觀點，如黃聲老師對耳石癥的質疑、歐陽暉老師提出的枕下肌群主導頭痛眩暈的機理。總之，此次網絡會診和討論開展很成功，各家診斷和治療的臨床經驗對眩暈的診療有極大的指導意義。
