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肩關節的概念

“肩關節”或稱“肩部復合體”，不是一個關節，而涉及了四個骨間連接：盂節/Glenohumeraljoint（即狹義的肩關節）、肩鎖關節/acromioclavicularjoint (AC joint)、胸鎖關節/Sternoclavicular joint (SC joint)以及肩胛胸壁連接（又被稱為肩胸關節/scapulothoracicjoint）。另外，還有文獻稱肱骨頭與肩峰下的空間為“第二肩關節”。這些相連接的骨主要有四塊：肱骨、鎖骨、肩胛骨和胸骨，再加上部分肋骨和脊柱。在這些骨骼上有20塊肌肉附著，涉及頸、肩胛、上肢以及肋骨的運動。這些骨骼之間還有許多韌帶、關節囊等結締組織，而眾多重要的血管、神經也在此部位經過。

盂肱關節被稱為人體活動幅度最大的關節，但其運動從來不是肱骨單一的運動，而是肱骨、肩胛骨與鎖骨三者的協同運動，即肩部復合體的整體運動。盂肱關節將上肢連接到肩胛骨上，所以肩胛骨相當于上肢的“基座”，但觀察肩胛骨不難發現，這個基座僅靠細而扭曲的鎖骨與軀干發生骨性連接，其余大部分都是通過肌肉連接，所以在上肢活動時，這個基座是不固定的，而其下方的肋骨形態改變也會引起這個基座的位置變化。這與骨盆和下肢的關系有很大不同！但也因此造就了上肢巨大的活動范圍。所以任何程度的上肢活動受限都應當檢查全部肩關節，而不是某一處的骨連接，必要時還要擴大到脊柱和胸廓。

由于肩部的多條肌肉附著于脊柱，特別是頸椎，而且受來自頸椎的脊神經支配，所以肩關節的功能障礙往往還與頸椎相關，有時還會發生混淆。

肩部的骨骼

如上所述，構成肩部連結關系的共有胸骨柄/Manubriumof sternum、鎖骨/Clavicle、肩胛骨/Scapula和肱骨/Humerus四塊骨骼，由于胸骨被胸廓固定，所以參與肩部活動的僅三塊。其中患者常常注意到的是肱骨即手臂的運動障礙，專業人士的注意力則多在肩胛骨，而鎖骨的運動往往被忽視，即使在專業文獻中對此的涉及也較少。

鎖骨及其運動

一直以來，有關鎖骨的運動缺乏詳盡準確的研究資料，但隨著技術手段的進步，這個問題逐步得到了重視。不應忽略的事實是：鎖骨與胸骨柄間的關節是上肢與軀干之間唯一的真關節連接；胸鎖關節的強度是如此之高，以至于外力作用下常常發生的是鎖骨骨折而不是胸鎖關節的脫位；與肩胛骨相比較，鎖骨無論是其自身的體量還是附著其上的肌肉都要小很多，所以“鎖骨的運動主要受肩胛骨帶動”的說法不無道理，例如，當肩胛骨上回旋時，連接喙突與鎖骨的錐狀韌帶會牽拉鎖骨繞長軸旋轉，其幅度可達50°。也因此，當鎖骨運動障礙時，會限制肩胛骨乃至手臂的活動。研究表明，當鎖骨長軸旋轉被限制時，上臂外展最多只有120°。

正是由于鎖骨的運動是由肩胛骨帶動，故其運動方式也與肩胛骨類似：上抬/elevation、下抑/depression；前伸/protraction、后縮/retraction；以及長軸旋轉/longaxis rotation。這些運動都發生在胸鎖關節，而在鎖骨前伸后縮時，該關節還存在平移滑動。鎖骨在任何方向進行上下運動時均會伴有軸向的旋轉?？梢哉f，任何影響胸鎖關節自由度的因素都會因妨礙鎖骨運動進而影響肩胛骨乃至上肢。所以，胸鎖關節周圍的軟組織張力異常是在肩關節運動評估中需要引起重視的部位。這也是頸部與上肢運動發生聯系的途徑之一，例如長時間低頭導致胸鎖乳突肌緊張進而引起胸鎖關節周圍張力過高。

與胸鎖關節關系到鎖骨運動類似，肩鎖關節主要關系著肩胛骨的運動。在這里主要發生的動作是肩胛骨的內旋/internalrotation與外旋/externalrotation。肩鎖關節的關節面俯視呈弧形（鎖骨與肩胛骨呈60°角），以滿足肩峰（即肩胛骨）的前后滑動。這對保證關節盂在手臂活動時總是與肱骨頭對正十分重要。在冠狀面上，關節面呈斜行，使鎖骨可以滑向肩峰上方。當手臂外展超過100°后，胸鎖關節的活動受限，肩胛骨的活動將取決于肩鎖關節。

肩胛骨及其運動

很難將鎖骨的運動獨立于肩胛骨，同樣在描述肩胛骨運動時，即使沒有提及，鎖骨也必然是一起運動的。以典型的肩胛骨運動——上回旋與下回旋為例，很難想象這組動作僅僅發生在肩胛骨或肩鎖關節而不涉及胸鎖關節。與鎖骨不同，肩胛骨不僅有許多大肌肉附著，其活動范圍也十分明顯，乃至人們在評估肩胛骨運動時常常會忘記鎖骨的存在。一個有趣的問題是，如果說盂肱關節是肱骨運動的支點，那么肩胛骨運動的支點在哪里？也許是胸鎖關節。

上圖展示了肩胛骨的六個運動方向（你可能會注意到，這里沒有提及在討論肩鎖關節運動時提到的內外旋運動，但其實已經包括在里面了。這也反映了目前業內術語統一的困境）：上抬/elevation、下抑/depression；外展/abduction或稱前伸/protraction、內收/adduction或稱后縮/retraction；上回旋/upwardrotation、下回旋/downwardrotation。另外，肩胛骨還有一對幅度極小的運動——前傾/anteriortilt和后傾/posteriortilt。不難看出，如果將鎖骨與肩胛骨作為一體來討論其運動，也許更為方便，特別是附著于鎖骨的肌肉群，其運動鎖骨的能力相對微弱。但一定不要忘記發生在胸鎖關節的旋轉與滑動，它們雖然沒有與之一致的肩胛骨運動，但確實會對后者產生重要的影響！

肩胛骨與肱骨相連接的部位是關節盂，其表面是覆有滑膜的關節軟骨，周圍有一圈纖維軟骨稱為盂唇。關于盂唇的功能，文獻中存在爭議，有認為其加深了關節窩，也有認為僅是關節囊的附著處。盂唇的上部有肱二頭肌的長頭腱附著也易發生損傷（SLAPtears）。在盂唇之上的肩峰與喙突之間有一條韌帶——喙肩韌帶，與其它多數韌帶連接兩塊活動的骨不同，此韌帶位于一塊骨的兩個固定骨突之間，主要作用是保護肱骨頭防止其撞擊肩峰或肩鎖關節。其下方是肩部的重要滑囊之一——肩峰下滑囊，再下方是岡上肌與關節囊上部。肩峰下滑囊的作用就是分隔與潤滑，所以除非因特定反復運動而受刺激外，其發炎多與肱骨頭運動軌跡異常相關。因此所謂肩峰下滑囊炎是否能作為一個獨立的診斷，在具體病人身上是值得商榷的。

肱骨及其運動

肱骨通過盂肱關節及其周圍軟組織連接到肩胛骨上。從骨性結構上看，該關節不穩定，關節盂僅覆蓋肱骨頭表面的四分之一至三分之一。盂窩面的輕度上傾（雖然很容易被肩胛骨的位置改變抵消）、喙肱韌帶與盂肱上韌帶的向外下方斜行、以及關節囊上部的增厚均有助于拮抗上肢所受的重力。一般狀態下，肩胛面與冠狀面間存在約30°的前傾角，而盂窩相對肩胛面平均后傾7.4°，同時肱骨頭存在約20-30°的后傾角（肱骨頭長軸與肘關節矢狀軸的夾角），這樣既抵消了肩胛骨的前傾，又將手臂至于相對偏軀干前部的位置。但這種結構也導致了盂肱關節前部軟組織張力有增高的趨向，也容易誘發肱骨頭前移。

雖然我們常說肱骨連接到肩胛骨上，但如果考慮到肩肱節律，則不如說肱骨通過鎖骨-肩胛骨復合體連接到軀干上！然而，如果被動固定鎖骨-肩胛骨復合體，臨床上仍然可以觀察到肱骨在盂肱關節上的獨立運動。肱骨的運動有六個方向：前屈/flexion、后伸/extension；外展/abduction、內收/adduction；內旋/internalrotation、外旋/externalrotation。對這六個方向的活動范圍，不同文獻有不同的提法，比如外展動作，在晚近的文獻中多稱可達180?，但較早的骨科書籍明確指明那是上舉，屬于肱骨的復合運動（包括了外展與旋轉），并認為單純肱骨外展不超過90°（其實“單純”的說法并不準確）。如果討論上舉運動，則有必要區別前屈上舉與外展上舉，因為兩者的運動終末位置雖然可能一樣，但肱骨頭經歷的運動軌跡卻不盡相同。有研究表明，肱骨在矢狀面的上抬過程中需要內旋，而在冠狀面上抬時需要外旋。前者一般認為主要是由于有相同的肌肉導致肱骨屈曲與內旋，但也有說是由于喙肱韌帶的張力增加所致。而后者則是由于大結節需要避讓肩峰，否則其幅度僅能達到60°-90°。當肱骨在肩胛面外展時，則無需內旋或外旋，且只有此時岡上肌與三角肌的力線相對齊。因此可以合理地推斷，手臂外展時肩胛骨的初始位置對整個外展過程有重要影響。無論是在三個平面中的那一個，對于正常肩關節，肱骨上舉最終達到的位置都是一樣的。在那個位置上，肱骨幾乎無法再進行任何旋轉。臨床事實也是如此，肩部疾患的病人往往表現出前屈上舉與外展上舉的活動范圍差異。

其實日常生活中絕難出現單純的盂肱關節動作，也就是說，肱骨運動時必然伴隨肩胛骨的運動。而這兩者的運動范圍均相當大，因此當早期盂肱關節活動障礙時，患者往往由于肩胛骨運動的代償而無從察覺。但這種代償可能將原本局限在盂肱關節附近的問題擴大到整個肩胛帶，乃至脊柱。同理，在肩周炎患者的功能鍛煉中，也可能過度地使用代償。

肩部的肌肉

至少有一個附著點在鎖骨、肩胛骨或肱骨近端的肌肉共20塊，其中有17塊附著在肩胛骨上，由此也可以看出肩胛骨在肩部的重要性。與其它所有關節部位的肌群一樣，肩部的肌肉也可以劃分為主要穩定肌群與主要運動肌群，只是與脊柱肌群的“深層主穩定、淺層主運動”相比，在肩部，這兩種功能間的區別并不十分明顯。例如，位于淺層的斜方肌，既是肩胛骨的主要運動肌肉，也是穩定肩胛骨的重要成分。（詳細的肌肉情況見附表）

另一種分類方法是將這些肌肉分為主要運動肩胛骨與主要運動肱骨的兩類。這僅是為了理解方便的需要。事實上，任何所謂肩胛運動肌群的微小變化都有可能引起肱骨運動的顯著改變，反之亦然。這也是為什么許多文獻將整個肩部稱為“肩部復合體”而肌筋膜鏈理論又如此流行的原因。

鎖骨-肩胛骨的運動及其相關肌肉

當我們將鎖骨與肩胛骨的運動放在一起討論時，其實是以肩胛骨的運動為主要描述方式。兩者并列只是為了強調鎖骨的運動障礙會對肩胛骨產生的影響。

有關肩胛骨的運動，目前可以確定的事實有：

·        肩胛骨運動的形式是三維的，但目前常用的所有單一評估方法均局限于某一個平面；

·        由于與軀干間缺乏骨性連接，肩胛骨的位置取決于其周圍肌肉的張力狀態，因此容易產生病理性運動；

·        肩胛胸壁連接與盂肱關節不可分割，一方的變化必然影響另一方。這種肩胛骨與肱骨間相互協調的成對運動被稱為“肩肱節律”。事實上，盂肱關節與肩胸關節間的運動比例在整個活動范圍內的不同階段間存在很大差異，個體間差異也很大。而早期發現的2:1之比，僅是一個總體平均值；

·        正常情況下，當手臂在肩胛平面上舉時（外展上舉），整個過程中，肩胛骨存在持續的上回旋、后傾和外旋，同時還伴隨鎖骨的上抬與后縮。這中間最主要的是肩胛骨上回旋，而這個動作中重要的力偶來自前鋸肌與下斜方肌，兩者的正常保證了肩峰的上抬。另外，前鋸肌涉及了肩胛骨3-D運動中的所有部分。在上舉末段，肩胛骨發生的是內旋還是外旋，不同的文獻尚存爭議。

在評估肩胛骨狀態時面臨的主要困境是如何測量肩胛骨的位置變化。換句話說，治療前后發生癥狀改善時是否也發生了肩胛骨位置變化？如果有，這種變化又扮演什么角色？引申出的臨床問題是，治療前如何確定肩胛骨的位置是否正常？由于機體強大的代償能力以及肩部全部結構間的復雜相互作用，臨床上即使伴有明顯的肩胛骨位置變異也可以沒有顯著的肩部功能障礙。另外，據推測，肩胛骨的休息位會因頸、胸椎矢狀面的異常排列而改變。通常，描述肩胛骨位置的參照點是關節盂。

肩胛胸壁連接，雖然有時被稱作“肩胸關節”，但在不考慮鎖骨時，可以被等同于肩胛周圍肌肉中與軀干相連的那一群，即“肩胸關節=肌肉群”。因此，與其它真關節不同，肩胸關節的（動態與靜態）穩定性幾乎完全取決于其肌肉組織的協調運動。任何肩胛周圍肌肉組織的變化都可能引起肩胛骨位置和運動機制的改變，這種改變又被稱為“肩胛骨運動障礙/scapulardyskinesis”。由于這種改變又可引起肩部復合體的功能下降并進而引發盂肱關節的損傷，所以肩胛帶發生的多數運動機制異常、過勞損傷均可追溯到肩胛穩定肌群的功能變化。

有研究表明，肩胛穩定肌群的削弱及其繼發生物力學改變會導致：1）前部關節囊的異常應力。如當肩胛骨不能完全后縮時，投擲或手臂過頭動作中肩前部會受到過度應力；2）增加肩袖受壓的可能性。有報導，68%的肩袖問題中存在肩胛不穩定；3）肩部復合體的神經肌肉機能下降。

肩胛骨的主要穩定肌包括：前鋸肌，大、小菱形肌、肩胛提肌和斜方肌。除了通過鎖骨的連接，肩胛骨還通過前鋸肌與肩胛下肌的肌肉附著提供吸附機制而與胸壁貼緊并在其上滑動。

肱骨的運動及其相關肌肉

肱骨的運動發生在盂肱關節，其正常需要同時滿足至少兩個條件：肩部的穩定，特別是動態穩定；及肩胛部與肱骨近端周圍肌群的功能正常并相互協調。前者不僅包括了肩胛骨的穩定，還包括盂肱關節本身即肱骨頭的穩定，這兩種穩定又都與其周圍軟組織密切相關。

一般文獻多認為盂肱關節屬不負重關節，但實際測量發現，在運動過程中盂肱關節某些部位的受力可以達到上肢重量的數倍乃至體重的80-90%?？紤]到這些力量主要來自周圍肌肉，又不能總是被關節面分擔，因此對關節囊及周圍韌帶的強度有著更高要求。

肱骨最主要的日常運動是前屈，但臨床及研究中的重點卻是外展。部分原因是由于手臂外展上舉的幅度是如此之大（180°），且涉及了肩胛骨、肱骨和鎖骨的各種多軸運動，其有效完成既要求肩胛與肱骨頭的動態穩定，又需要幾乎肩部所有肌肉間的協調同步，任何一個細節處的微小變化都有可能在最終結果中被放大（當然，也可能因代償而被暫時掩蓋）。

在整個外展上舉過程中，如果從側面觀察肩胛骨，可以看到其發生外旋與繞冠狀軸的逆時針旋轉（后傾），這種運動來自胸鎖與肩鎖關節，前者占40°，后者占20°。而肱骨頭則需要相對肩胛骨外旋，以保證避讓肩峰而不發生撞擊。這種外旋有賴于岡下肌與小圓肌的功能正常，還可能有來自關節囊的扭轉力量。同時，肱骨頭的初始位置也至關重要，當肱骨頭相對關節盂前移時（結構上存在此種傾向），其外旋阻力加大。

如前所述，肩肱節律的2:1之比僅屬整體評估的均數。事實上肩胛骨與肱骨的移動幅度之比會因所處外展階段、手臂負重、運動軌跡而不同。但基本上，在外展的前30°范圍內，運動主要來自盂肱關節（肩肱之比為1:4.3），超過30°以后則需要肩胛骨與肱骨協同運動。

手臂外展的動力主要來自一對力偶：作用在運動軸上方的短肩袖?。▽?、小圓和肩胛下?。约白饔迷谳S下的三角肌。前者向內向下，而后者向外向上。在手臂外展的啟動過程中，肩袖肌群還具有重要的穩定肱骨頭作用，以保證關節窩與肱骨頭相對。肱二頭肌的長頭腱也以類似滑車的方式參與其中，特別是在肱骨頭發生外旋使結節間溝向外后。考慮到肩袖肌群的驅動與穩定雙重作用，其發力方式與單純驅動有所不同，有觀察者報告，外展過程中在岡下肌向心收縮的同時，小圓肌發生的是離心收縮。根據肱骨頭需要外旋這一現象推斷，肩胛下肌也應當是離心收縮。

在外展開始時，岡上肌由于作用點高于三角肌，兩者的協同收縮可以避免肱骨頭過多的無謂向上滑動。當肩袖損傷時，由于這種穩定機制的減弱或喪失，外展初起時患者會首先表現出明顯的聳肩動作（Shrugtest）。

當外展超過30°之后，肩胛骨會與鎖骨一起繞著位于胸鎖關節與肩胛岡內端的連線這一虛擬軸旋轉。這個軸的穩定由前鋸肌上部、肩袖肌以及菱形肌、肩胛提肌、斜方肌下部兩組肌肉形成的相對力量維持。

外展超過100°之后，則是前鋸肌下部起主要作用，此時胸鎖關節限制了鎖骨的繼續上抬，肩胛骨的活動主要發生在肩鎖關節，從而獨立于鎖骨。當外展達到上舉末段，即接近180°時，由于肩胛骨后傾，經錐狀韌帶牽拉鎖骨，使之發生圍繞長軸的向后旋轉，鎖骨與肩胛骨再次一體移動并最終完成整個手臂的上舉。如前所述，整個過程中前鋸肌扮演了重要角色。研究證實，在受神經和軟組織損傷影響的肩部復合體中都存在前鋸肌功能的下降。

以上主要參考文獻為：

PeatM. Functional anatomy of the shoulder complex. Phys Ther. 1986;66:1855-1865.

PaineR, Voight ML. The role of the scapula. Int J Sports Phys Ther. 2013;8(5):617---629.

CulhamE, Peat M. Functional anatomy of the shoulder complex. J Orthop Sports PhysTher 1993;18:342- 50.

以下內容主要為個人應用體會：

肩關節功能障礙的診查思路

與所有骨科疾病一樣，針對肩部功能障礙的診查也可以分為兩大類：體格檢查/physicalexamination與實驗室檢查/laboratoryexamination。這里僅談前者。

體格檢查又包括了一般檢查，如普通的望、觸、動、量等；以及矯形醫生與物理治療師常用的特殊檢查。后者名目繁多，臨床醫師會因個人偏好而有所取舍，其敏感性與準確性也各有不同，但共同特點是往往僅針對某個特定結構。如空罐/emptycan試驗被認為用于專門檢查岡上肌損傷，而Neer’s撞擊試驗用于發現撞擊肩綜合征等等。其實，理解了上述功能解剖知識就會明白，雖然這些試驗動作是針對某個特定肩部結構設計的，但操作過程中必然會受到其它相關結構的影響，這也是為什么這些特殊試驗的準確率和敏感度多在50-60%左右的主要原因。所以，離開了對肩部功能解剖的全面了解，即使記住再多的特殊檢查方法也難以準確診斷肩部的功能障礙，更談不上有效治療了！所以有必要在功能解剖的基礎上以某種思路將這些檢查串起來，以達到更準確診斷的目的。這里簡單介紹一下筆者嘗試使用的“基于結構的整體診查”思路。

第一步：望診

先望整個身體的站姿、坐姿乃至臥姿，注意觀察：

·          雙肩胛的位置：是否有高低肩、翼狀肩胛、過度前伸、以及雙肩在各體位是否對稱等；

·          肱骨頭的位置：是否有前移（一般觸診更敏感）；

·          脊柱及胸廓形態：頸胸椎曲度、脊胛間肋骨的高度等；

·          呼吸動作及脊柱呼吸波。

需要注意的是體態的異常并不一定是引起肩部功能障礙的原因，即治療的目標不一定是糾正異常體態，除非有證據證明這種異常出現了失代償。

第二步：動診

動診檢查一般采用先主動再被動的方式，檢查時注意分別記錄疼痛出現的角度和動作受限的角度（即ROM）。還可以進行主動與被動相結合的檢查，即通過被動擺位或輔助動作來有目的增長或縮短某肌肉的長度，再觀察主動運動的范圍及癥狀是否有變化。例如，在手臂外展時，通過推動肩胛骨上回旋以輔助前鋸肌收縮，如果運動幅度改善或癥狀減輕，則說明前鋸肌的主動收縮存在障礙。

通常動診檢查宜先做復合動作，然后再有目的地檢查分解動作：

·          前屈上舉：患者手臂從自然下垂位經身體前方上舉過頭。注意記錄疼痛出現的角度和部位以及手臂最終達到的位置；

·          外展上舉：患者手臂從自然下垂位經身體側方上舉過頭。注意記錄疼痛出現的角度和部位以及最終達到的位置，還可以比較外展在肩胛面與冠狀面間的差別；

·          手背后：患者手臂從自然下垂位放到背后。注意記錄疼痛出現的角度和部位以及最終手掌到達背部的位置，如骶部、腰椎或對側胛下，還應觀察過程中出現的任何不自然姿態，如聳肩、上臂外展等；

·          搭肩抬肘：患者將一只手掌自然搭放在對側的肩峰上，注意其肘部是否自然垂于胸前。然后要求保持手掌接觸的同時將肘尖抬起，應當能超過雙肩的水平。注意是否有疼痛和受限，并記錄疼痛部位。

在完成上述四個復合動作的過程中，若出現的任何疼痛或受限，都可能是由于運動方向上的阻擋或是相反方向上的牽拉。特別是疼痛的部位，很多時候并非病灶所在而是來自牽涉痛。所以，在發現陽性體征后不宜急于下結論，而應當待全部檢查完成后進行綜合分析。

復合動作診查完畢后，可以根據陽性發現有針對性地做分解動作檢查。例如，病人后背受限，可以依次檢查：單獨后伸、后伸再內旋、內旋再后伸、后伸加內旋再屈肘，由此判斷哪個環節障礙最大。然后再進行那些針對特定部位的特殊檢查，如搭肩抬肘時肩前痛，則可以進行撞擊試驗以鑒別是否存在撞擊機制，或僅是因牽涉痛引起的肩前痛感。

第三步：觸診

首先觸診不應局限在之前檢查時出現疼痛的部位，而應當從非疼痛區域開始；其次，觸診部位應當全面并遵循一定的次序。容易忽略的觸診部位包括：肩部肌肉的頭、頸、軀干附著點（特別是前鋸肌的肋骨附著）、胸鎖與肩鎖關節、腋窩頂及前后壁、以及包括上肢與腹部在內的一些遠離肩部的點位；第三，觸診要尋找的標的不僅僅是壓痛，還包括關節中骨之間的相對位置（如肱骨頭是否前移、鎖骨端是否翹起或張力異常），軟組織質地、張力的變化，乃至皮膚溫度與皮下血供等情形。（有關觸診的技巧可以參考即將由人民衛生出版社發行的“觸診大全”/Palpationand Assessment in Manual Therapy，Leon Chaitow，2010）

最后，綜合了上述三步中的所有陽性發現，結合肩部的功能解剖與運動機制，不難整理出所有可能出現問題的具體結構，甚至可以發現不同結構間的代償關系，這樣就初步建立了一個相對完整的診斷假設。所以，針對肩關節功能障礙的診斷往往不是單一的，那種局限于岡上肌斷裂、長頭腱肌腱炎或肩周炎的想法，往往既與實際不符，也無法指導治療，甚至會有誤導！

在完成這個診斷假設的過程中，如果存有疑問，一方面可以借助影像檢查（超聲、X線等），一方面依據經驗也可以采用試驗性治療，進一步縮小診斷范圍。

在診斷常見肩部軟組織損傷時，需要特別注意的兩種情況是：非典型頸神經根炎和早期的粘連性肩周炎。

頸5神經根自頸4、5之間的椎間孔穿出，支配肩關節后部和三角肌部的感覺與運動，當受到激惹時，會產生肩部疼痛和手臂活動受限，其表現可以與肩部疾患幾乎一樣，甚至缺乏頸神經痛的典型特征。檢查時除了嚴格區分肩部的主動被動活動差異外，仔細的頸部體格檢查也十分必要。

原發性肩周炎沒有明確的病因，但可以因受涼、輕微的外傷等誘發。在初起階段，盂肱關節的活動受限并不明顯，痛點分布也比較局限，容易被誤診為其它的特定結構損傷。鑒別的方法主要包括：注意患者年齡，凡在40至60歲之間者，無論發病前有無外傷史，均不可輕易排除肩周炎的可能；注意疼痛時間，凡有肩痛夜間加重的，肩周炎可能性大；注意肱骨頭的旋轉受限，特別是內、外旋兩個方向同時受限者。

這里僅是簡單介紹診查思路的框架（參文后附圖），具體應用時還要具備具體病種的相關知識，比如撞擊綜合征中是肩峰下骨贅形成還是岡上肌肌腱鈣化等，這樣才能有針對性地選擇相應檢查手段，并得到最接近實際病情的判斷。

附表：肩部的肌肉

附圖：診療思路的基本框架