原文標題：Medial collateral ligament injury of the knee
原文作者：William W Dexter, MD Karl B Fields, MD Jonathan Grayzel, MD,FAAEM
原文出處：www.uptodate.com, last updated: May 10, 2016
膝關節內側副韌帶損傷治療的最新進展（中）
上節回顧：膝關節內側副韌帶損傷的流行病學與解剖基礎
整體原則
膝關節損傷后最好在傷后半小時內完成相關的檢查，因為之后會因疼痛、腫脹及肌肉痙攣為檢查與損傷評估帶來困難。不過，大多數此類損傷在半小時內完成檢查也是不現實的，最好是能夠先進行對癥治療，待患者情況緩解后進行檢查。
檢查時使膝關節充分放松，囑患者放松臀部肌肉，患肢下適當支持，注意觀察腘繩肌腱的緊張程度同時輕柔地進行相應檢查。
應對膝關節進行系統性的檢查，首先從傷側膝關節開始檢查，繼而對比檢查健側膝關節。
注意檢查是否存在其他并發傷，尤其是在嚴重損傷時更應注意：半月板損傷、股骨遠端或脛骨近端損傷、前交叉韌帶損傷、后斜韌帶損傷、肌肉損傷及腓神經損傷（鑒別診斷）。
視診
觀察患者的姿勢與步態，負重時不穩定表明損傷確切存在，應及時進行影像學檢查。Ottawa膝關節法則為微小創傷后是否進行影像學檢查提供了詳細的指南。
仔細觀察膝關節是否存在腫脹、淤血及畸形。局部腫脹可能會繼續發展，不過單純的內側副韌帶損傷，尤其是低能量損傷時關節積液較為少見。嚴重的內側副韌帶損傷多伴發其他損傷，如半月板及前交叉韌帶的撕裂，這些損傷多會引起關節積液。
觸診
觸診對于內側副韌帶的診斷及排除其他相關損傷（撕脫骨折、脛骨平臺骨折、肌肉、肌腱或韌帶損傷）極為重要。觸診檢查骨組織及軟組織時，注意有無觸痛、發熱及劈啪聲或捻發音。骨性標志的觸診包括關節線（內側、后內側角、后側及外側）、股骨髁、脛骨平臺、髕骨及髕骨面、脛骨結節，脛骨干骺端以及鵝足區。軟組織的觸診包括整個內側副韌帶全長、髕骨支持帶、髕腱及股四頭肌肌腱、伸肌系統以及相連的肌肉（股薄肌，縫匠肌、半膜肌、半腱肌、腓腸肌內側頭和股四頭肌）。
有研究指出，在診斷內側副韌帶撕裂位置時，通過觸痛部位判斷的準確性可達到78%（存疑，相應的研究非常少）。但是，通常來講觸痛位置是無法區分究竟是內側副韌帶中下部分損傷還是內側半月板損傷。
活動度檢查
通過以下順序進行活動度的相關檢查：主動活動、被動活動及抗阻力活動。膝關節的基本活動為屈伸，一般膝關節可從不同角度的反屈（完全伸展，過伸）至屈曲140°，但人與人之間存在很大的差異，因而檢查時與健側相對比非常重要。在評估膝關節活動度時應注意是否存在限制其完全活動的因素，同時注意是否有疼痛及疼痛在何時發生。
如果膝關節主動活動度完全且無任何限制時，可不進行被動活動檢查；活動受限時，必須進行被動活動檢查。被動活動檢查時，注意動作輕柔，檢查是否存在活動障礙。活動障礙的存在表明有關節內紊亂，例如關節內游離體或半月板的撕裂及移位。單純內側副韌帶損傷時可因疼痛限制主動活動，尤其是在過伸及屈曲超過100°時疼痛更加明顯，因而患者可能不能主動完全屈伸，但單純的內側副韌帶損傷并不限制患者膝關節的被動活動。
最后進行抗阻力活動檢查，患者坐立位使膝關節中立位（屈曲90°），注意記錄患者的肌肉力量及肌肉等長收縮時的疼痛情況。
特殊檢查及損傷級別評估
分別于膝關節屈曲30°及0°下進行外翻應力試驗（或外展應力試驗）進行關節松緊度的檢查，關節的基礎松緊度差異較大，因而需與健側對比進行檢查。
外翻應力試驗：患者仰臥位，髖關節稍微向前屈曲外展，膝關節微屈（圖3）。推薦試驗順序：握住患者踝關節或足部，將其置于檢查者身體與肘關節之間；接下來另一只手手指握于膝關節內側或外側關節線上；握住大腿遠端，另一只上臂的肘關節對施加患者膝關節的外翻應力進行檢查，感受內側關節線的寬度。
圖3，外翻應力試驗（A）；內翻應力試驗（B）。
若在患者膝關節屈曲30°時外翻應力試驗為陽性，則考慮內側副韌帶淺層損傷；若在患者膝關節屈曲0°時外翻應力試驗陽性，則考慮內側副韌帶深層結構的損傷，同時也有可能存在交叉韌帶的損傷（前交叉韌帶與后交叉韌帶是限制膝關節外翻的第二級結構）。當內側副韌帶與前交叉韌帶損傷同時存在時，應同時考慮存在后內側角及后斜韌帶的損傷。
Lachman試驗與軸移試驗：
內側副韌帶損傷時，Lachman試驗與軸移主要用于評價前交叉韌帶的完整性。當內側副韌帶完全撕裂時，軸移試驗檢查前交叉韌帶完整性的效果可能并不如Lachman試驗精確。
內側副韌帶損傷級別（通過外翻應力試驗時的體征判斷）：
Grade I — 膝關節內側間隙打開小于5 mm，止點固定，穩定性良好為I級（輕度）損傷。此類患者有少量韌帶纖維斷裂，但內側副韌帶仍然完整。
Grade II —膝關節內側間隙打開5~9mm，為II級（中度）損傷。通常止點固定或可感覺到，表明內側副韌帶不完全撕裂，仍有部分韌帶纖維相連。
Grade III — 膝關節內側間隙打開超過10mm，無固定止點，為III級（重度）損傷。內側副韌帶完全撕裂，這種松弛程度表明同時存在其他膝關節韌帶的損傷。
脛骨的旋轉穩定性：
可通過一手握住患者足部，另一手握住關節線進行檢查。當與健側相比患肢旋轉增加時，表明因內側副韌帶深層損傷引起膝關節前內側不穩定，同時可能存在后內側角損傷。對于體型較大的患者，進行旋轉穩定性檢查時可將其大腿固定于病床，小腿自然垂于床邊，然后檢查者對比檢查健側與患側的旋轉穩定性。
X線檢查
單純內側副韌帶損傷時一般不使用平片檢查進行評估，但是，某些情況下平片還是非常有幫助的，尤其是在嚴重創傷時。對于兒童或骨骼發育不成熟的患者，平片可幫助評價骨的發育情況。患者無法負重或局灶性骨壓痛、嚴重畸形或關節積液存在時應進行平片檢查。
若必須進行平片檢查，則應進行以下角度的攝片：前后位；側位；髕骨位（膝關節屈曲45°）。
有些患者進行膝關節通道位攝片（Tunnel Radiograph of Knee）也有一定幫助。應力下攝片可幫助確定關節間隙的開放程度，尤其是內側副韌帶III級損傷患者或膝關節多韌帶損傷的患者（圖4）。
Pellegrini-Stieda征為內側副韌帶在股骨內側髁的鈣化表現（通常為新月形），與內側副韌帶的慢性損傷或力量不足相關，內側副韌帶鈣化可能引起膝關節的局部疼痛，但通常無明顯的臨床癥狀。
核磁共振檢查
MRI極少用于單純（或輕度）內側副韌帶損傷的檢查，多用于嚴重內側副韌帶損傷時，體格檢查有困難或懷疑其他損傷存在時的內側副韌帶損傷范圍的評估及判斷其他相關損傷是否存在（前交叉韌帶撕裂）。根據MRI表現也可對內側副韌帶損傷按嚴重程度分為三級，但與臨床嚴重性相關性并不大，由于借助MRI可區分內側副韌帶深層與淺層，因而MRI可能更有益于上述III級損傷的評估。根據MRI的表現決定是否進行手術修復，尤其是當存在內側副韌帶深層的擠壓性改變時。
內側副韌帶損傷時MRI的典型表現包括韌帶深淺兩層間的滑膜囊腫脹、皮下軟組織腫脹、內側副韌帶撕裂與周圍血腫。韌帶纖維的損傷可從單純的排列紊亂到完全撕裂（圖5~圖8）。其他MRI表現有關節腔積血、股骨外側髁或脛骨平臺挫傷、半月板損傷、其他韌帶損傷、以及股骨內側髁的部分撕脫骨折（極為少見）。MRI的冠狀位圖像可很好地觀察內側副韌帶及后內側角。
圖5，正常內側副韌帶的MRI圖像。各序列低信號“條帶”影，“條帶”從股骨內側髁延伸至脛骨平臺下約7cm處。
圖6，內側副韌帶I級損傷。肉眼觀內側副韌帶完整，但仍可見高亮信號覆蓋（箭頭區域），此為撕裂的韌帶纖維所導致的水腫。I級損傷中，水腫只在淺層可見，內側副韌帶粗細正常，緊貼骨皮質。
圖7，內側副韌帶II級損傷。韌帶部分撕裂，內側副韌帶深層淺層纖維均可見高信號水腫影（箭頭所示）。
圖8，內側副韌帶III級損傷。內側副韌帶完全橫行撕裂，箭頭所示位置為正常黑色韌帶纖維局部斷裂區域，此區域血腫水腫包繞內側副韌帶。韌帶纖維撕裂部位不平整。需注意區分高等級的II級撕裂與III級撕裂。
滑囊炎、骨關節炎、支持帶損傷和內側半月板囊腫的MRI表現與內側副韌帶損傷類似，注意鑒別。
超聲檢查
一些觀察性研究及個案報道認為床旁超聲可很好地評估內側副韌帶撕裂，他們根據超聲的異常表現及關節間隙打開程度的量化評估確定內側副韌帶的病變區域（圖9）。不過關于超聲對于內側副韌帶損傷的診斷意義仍需要大量的高證據等級的研究進行論證。
圖9，內側副韌帶損傷時的超聲影像，內側副韌帶損傷使得膝關節內側間隙增大。
根據患者的病史、臨床表現、各項檢查所見即可做出內側副韌帶損傷的臨床診斷。受傷機制多為外力直接作用于膝關節（通常為膝外側）或運動員在快速變向時鞋子抓地的瞬間；檢查表現為內側副韌帶區域的局部壓痛及外翻應力試驗陽性。可使用超聲檢查進一步確認診斷，MRI可對內側副韌帶損傷進行明確診斷，但較少使用，一般在嚴重損傷或懷疑多發傷時考慮進行MRI檢查。
內側副韌帶損傷的診斷相對比較簡單，但是檢查者在檢查時也應注意其他的潛在損傷，尤其是前交叉韌帶的損傷，內側副韌帶嚴重損傷時伴發前交叉韌帶的損傷。膝關節在多韌帶損傷時表現為非常嚴重的腫脹與不穩，若患者就診的時間較晚（傷后幾天或幾周），很可能會漏診其他韌帶的損傷。
回顧內側副韌帶損傷的機制，同樣可引起膝關節后內側角靜態結構、內側半月板、內側肌肉及肌肉肌腱相連部位的損傷（股內側肌、鵝足及半腱肌）。
膝關節脫位可引起嚴重的韌帶損傷，這其中就包括內側副韌帶。受傷機制通常為嚴重創傷（車禍傷或高速運動傷），最后導致關節內出血及膝關節對線異常。需要注意的一點是，膝關節脫位可在體格檢查前自發復位，繼而影響臨床醫生的診斷。
其他需要與內側副韌帶損傷相鑒別的疾病包括骨關節炎或類風濕性關節炎、膝內側間室關節炎（外翻應力試驗時可表現為“假性松弛”）、髕骨脫位或半脫位、股骨內側髁或脛骨近端內側的骨性損傷、軟骨剝脫、伸肌系統損傷、腓腸肌近端內側勞損及腘繩肌遠端內側勞損。
在兒童患者中，要考慮其韌帶具有相對較大的抗拉強度和骨骺損傷。骨骼系統發育不成熟的患者若表現為膝內側損傷，在診斷內側副韌帶損傷前要排除骨骺損傷。
（未完待續）
