小柴胡湯治咳嗽
咳嗽系由外感或內傷等病因，導致肺失肅降，肺氣上逆，沖擊氣道所致。外感咳嗽責之六淫外邪侵襲肺系，內傷咳嗽責之臟腑功能失調，內邪干肺。不論邪從外入或從內發，均可引起肺失宣肅，肺氣上逆作咳。《素問·咳論》曾有“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”的論點。
通過多年臨證觀察認為，咳嗽病位主要在肺部，但根本原因確是少陽郁結。少陽為樞，以樞轉氣機，調節氣機升降出入為用。當人體“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相博，結于脅下”，直入少陽，正邪相爭，相持不下，邪氣留戀不去，少陽經氣不利，上干肺臟，肺氣上逆作咳。咳嗽是機體的驅邪外出的一種保護性反應，也是正邪相爭的一種表現。
肝主疏泄，肝脈布兩脅而注于肺，少陽膽經入缺盆，至胸中，貫膈絡肝。當情懷不暢，肝膽少陽氣郁日久生火釀痰，痰火沖金犯肺，則肺氣上逆而致咳嗽。
小柴胡湯出自《傷寒論》第96條，是治療少陽病的主方，其主要用于“口苦，咽干，目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”等邪郁少陽病證的辨治。經過后世有醫家的大量臨證實踐后表明，該方還是治療咳嗽的妙方。如許叔微《傷寒百證歌》謂“小柴治咳值干金”，陳修園在《醫學實在易》中也十分推崇小柴胡湯加減治療咳嗽。其實，不論外感或內傷咳嗽，很多患者之病機與小柴胡湯組方原則都是非常暗合的。
辨證論治是祖國醫學的靈魂，拿一張方子去對付所有的疾病是不科學的。小柴胡湯中柴胡、黃芩并用，可疏利樞機，再與生姜、半夏配伍又能辛開苦降、宣暢三焦；若再配人參、甘草、大棗，則成扶正祛邪、攻補兼施之劑。典型的小柴胡湯證出現咳嗽在臨證中并不多見，所以掌握該方用藥的加減法非常重要。《傷寒論》在小柴胡湯方后加減法中曾有云：“若咳者，去人參、生姜、大棗，加五味子半升、干姜二兩。”清代錢塘名醫張令韶在《傷寒論直解》中說：“咳者，形寒傷肺，肺氣上逆，故加干姜之熱以溫肺，五味之斂以降逆。”《醫宗金鑒》說：“咳者，半表之寒，湊入于肺，故去參、棗，加五味子，易生姜為干姜以溫之，雖肺寒不減黃芩，恐干姜助熱也。”小柴胡湯具有使“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”之功；去人參、生姜和大棗，是防其壅補，阻滯氣機升降出入之運行，干姜易生姜，增加溫通辛散之力，以利肺氣之宣肅。有關小柴胡湯的加減之法，《血證論·咳嗽》說：“《內經》云：五臟六腑皆有咳嗽，而無不聚于胃關于肺，上條分肺胃治已詳。茲有一方，可以統治肺胃者，則莫如小柴胡湯。肺火盛加麥冬；心火盛加黃連、當歸；肝火盛加當歸、胡黃連；黃昏咳嗽為火浮于肺，加五倍子、五味子以斂之；五更咳嗽，為食積之火，至寅時流入肺經，加萊菔子；痰凝氣滯者，加瓜蔞霜、旋覆花、杏仁、桔梗、射干、川貝母；水飲上沖者，加葶藶子、桑白皮、細辛、五味子；有寒加干姜、云茯苓；若兼外感，發熱惡寒，鼻塞頭痛而咳嗽者，宜小柴胡湯加荊芥、紫蘇、杏仁、薄荷。蓋小柴胡能通水津，散郁火，升清降濁，左宜右有，加減合法，則曲盡其妙。”
若為血弱氣盡，邪戀少陽者，證見咳嗽少痰，氣短少力，易于外感，口苦、咽干、目眩，舌淡苔白，脈弦細；方擬小柴胡湯合玉屏風散加減。
若為表郁風寒，少陽郁滯者，證見咳嗽連連，咳痰色黃白相間，寒熱往來，無汗鼻塞，心煩喜嘔，胸脅脹痛，舌淡紅、苔薄白膩，脈浮弦；方擬小柴胡湯合麻黃湯加減。
若咳嗽兼見口苦欲嘔，心下痞滿，汗出惡風，身痛發熱等癥者；擬小柴胡湯合桂枝湯（即柴胡桂枝湯）加減。
若為外感風熱，邪犯少陽者，證見咳吐黃痰，發熱汗出，微惡風寒，口渴溲黃，舌質淡紅、苔黃，脈浮弦等癥；方擬小柴胡湯合桑菊飲或麻杏石甘湯加減。
若為七情內傷，郁火生痰，痰火內伏少陽者，證見咳嗽痰多色黃而粘，胸脅滿悶，虛煩躁擾，心悸頭暈，納呆喜嘔，舌苔黃膩，脈弦滑等癥；方擬小柴胡合溫膽湯加減。
總之，使用小柴胡湯辨治咳嗽，還要遵循審因論治的原則。<素問·至真要大論>>就有“必伏其所主,而先其所因”的辨證論治思想；強調治病求本，審證求因；病情復雜時，必須抓住重點，抓住主要矛盾，擊中病證要害。臨證要分清外感內傷，要分清虛實，要分清寒熱，要分清病位，做到隨證治之。
只要審證求因，靈活加減，用小柴胡湯治療大部分咳嗽病證都能取得良好療效。筆者經常使用小柴胡湯加減治療咳嗽患者，由于效果顯著，致使不少患者專程前來求診。
黃女，39歲。咳嗽2個月余。患者平素性格內向，多愁善感。2個月前無明顯誘因地出現咳嗽等癥狀。行胸部正位片等相關檢查后，擬診為支氣管炎。證見咳嗽痰多，咳痰色黃，胸脅苦悶，口干苦粘，心煩喜嘔，胃脘脹悶，舌紅苔黃膩，脈弦數。辯證為膽郁痰擾，邪滯少陽；方擬小柴胡湯合溫膽湯加減；藥用：柴胡15g、黃芩15g、半夏10g、黨參10g、杏仁15g、茯苓20g、陳皮15g、枳殼15g、竹茹20g、桔梗10g、紫菀10g、款冬花15g、甘草6g、生姜15g、大棗15g。基本守上方用藥10天，患者多癥緩解，胸片提示未見明顯異常 。
劉女，53歲。2012年11月29日就診。患者自訴10年前冬季受寒后久咳不已，至第二年春天才逐漸減輕。嗣后，每年入冬就會無明顯誘因地出現咳嗽少痰等癥狀，每于天冷、油煙刺激、生氣或勞累后加重，加重時必須持續咳嗽幾分鐘后方能緩解，十分痛苦；入春漸止。經多次就診后，診斷為“慢性支氣管炎”，服多種中西藥物等，未見明顯效果。1月前患者開始咳嗽。證見咳嗽少痰，鼻塞咽癢，汗出惡寒，口苦微嘔，周身困痛，心胸痞滿，舌淡苔薄白，脈浮弦。血壓140/90mmHg，心率90次/分鐘，雙肺呼吸音粗糙。證屬太陽少陽合病，肺失宣降；治以和解少陽，疏散風寒，調和營衛，宣肅肺氣；方擬柴胡桂枝湯加減；方擬：柴胡15g、黃芩10g、黨參10g、半夏10g、桂枝15g、白芍20g、桔梗10g、杏仁15g、紫菀10g、款冬花10g、炙甘草6克、生姜15g、大棗15g。患者服藥5劑后，咳嗽明顯減輕，咽癢消失，連續服藥近1個月后諸癥消失。隨訪2013年、2014年及2015年冬季，患者咳嗽均未復發。
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