劉英鋒從六經辨治濕熱雜病特色驗案舉證
劉英鋒教授， 曾先后師承于江西中醫泰斗姚荷 生先生、 經方大家陳瑞春， 秉承先師病因病所病機 三維一體之辨證思想， 不拘傷寒溫病學說之爭， 融六 經、 衛氣營血、 三焦辨證之法于一爐， 以應治臨床疑 難雜病， 極具特色。 其擅長以六經之法辨治濕熱病 證， 療效獨到， 特此介紹。
理論基本觀點
首先， 劉教授認同明代柯琴的著名論點： “仲景 之六經為百病立法， 不專為傷寒一科” 。 即六經為人 身本有， 外感之風寒熱濕燥火， 甚至內傷之情志飲食 勞， 皆可犯其地域、 擾其機能而發為病證， 因此， 六經 辨證的大經大法可以通用于諸病的辨證論治之中。 第二， 劉教授認為濕熱病證無論外感與內傷， 還是內外雜病， 辨證不僅有縱向三焦之分， 也有橫向 六經之別， 若只知三焦而不知六經， 則定位不精， 診 治不切。 如濕熱上犯有肺經與心包之分， 濕熱中阻有 陽明與太陰之別。
第三， 劉教授認為， 傷寒病犯六經， 與濕熱病犯 六經， 既有循經化氣之同， 又有縱橫傳變之異， 故六 經辨治濕熱， 與六經辨治風寒， 規律同中有異。 如風 寒多始于太陽之外， 傳變則越經分明， 而濕熱多始于 陽明之上， 傳變則臨界蔓延； 治療前者貴在先表后 里， 得汗而解， 后者則貴在宣濕透熱， 汗徹乃愈。 最后， 以六經辨治濕熱， 分證雖不離六經之主， 用方則要求后世之全， 故臨證常需以六經八法之理， 指導溫病方劑之用。 例如杏仁湯治屬太陰手經濕 熱致瘧之證， 甘露消毒丹治屬陽明足經濕熱蘊毒之 證等 [1] 。
臨證驗案舉例
為顯示劉教授 “入傷寒之辨法， 出溫病之治方” 的學術特點， 特列舉幾例以六經分類理念， 指導溫病 方劑活用的驗案。
1. 陽明經脈濕熱之慢性鼻炎驗案——甘露消毒 丹法 患者某， 女， 13歲， 2016年7月4日初診。 主訴： 鼻炎1年余。 現病史： 1年前因感冒后， 引起間發鼻塞、 打噴嚏、 流黃膿涕， 略咽痛， 但無寒熱， 不咽癢， 無 咳嗽， 1年來曾服各種感冒專藥， 療效不佳， 總覺咽 中痰多， 喜清嗓子； 素來食欲佳、 量多， 偏嗜辛辣、 肉食； 大便偏干， 1-2天一解， 無腹瀉不適， 夜寐時鼻 鳴音重。 舌質淡紅， 紅點稍顯， 苔白后部厚偏黃； 咽 壁略紅腫， 脈中取略滑， 左寸微浮。本病為慢性鼻 炎， 辨證是濕熱滯留陽明氣分， 蘊積生痰， 每受風 邪引動而循經搏于頭面苗竅。 治法必取芳香辛涼之品， 宣濕透熱于 上為佳。 方選甘露消毒丹加減： 茵陳15g， 藿 香 （后下） 10g， 連翹10g， 枳殼10g， 陳皮10g， 桔梗10g， 葛 根12g， 防風10g。 14劑， 水煎， 日1劑， 分2次服。 2016年7月18日復診： 服上劑后， 鼻塞減輕4成， 流 涕幾乎盡除， 咽中痰量也減， 仍稍喜歡清嗓子； 舌質同 前， 脈轉偏緩， 右寸微浮， 左寸偏弱。 守前方法， 去茵 陳加竹茹15g， 再進10劑， 另備作丸劑， 服2個月以鞏固 療效。
按： 毋庸置疑， 陽明主里， 但絕非無表， 其經脈 循行于頭面、 鼻翼兩側、 牙周、 咽喉等處 （ 《靈樞 ·經 脈篇》 曰： “胃足陽明之脈。 起于鼻之交頞中， 旁納太 陽之脈， 下循鼻外” ） ， 皆是其屬表之地帶。 同樣， 陽 明之經雖主燥氣， 但中見太陰濕氣， 因此， 陽明為病， 除主氣太過的燥熱證外， 也有主氣不及而從濕化， 較 易形成陽明濕熱病證。 本例患者由于反復感冒治療 不當， 引起陽明遺熱漸合濕化， 導致濕熱留戀于上， 再因上受風氣引動， 并發于頭面清竅， 故治療必須因 勢利導， 選甘露消毒丹法， 通過茵陳、 藿香、 連翹、 葛 根、 防風之流， 祛風通竅、 宣濕透熱， 使病從陽明之 表解。
2. 少陽上焦濕熱之慢性咽炎驗案——銀翹馬勃 散合宣痹湯法 患兒某， 男， 9歲， 2016年5月16日初 診。 主訴： 咽癢間發半年余。 現病史： 自半年前起， 漸 漸出現咽癢， 引發氣嗆樣咳嗽， 晨起頭昏， 進食后惡 心感明顯； 平素食欲尚佳， 口味偏重， 大便平、 日一 解、 偶干結； 身上易發紅疹。 舌質淡紅， 尖紅點顯， 苔 淡黃； 脈稍易弦滑、 右寸略沉； 望咽壁略紅、 有濾泡， 兩扁桃腺腫。 余無其他不適。 本病為慢性咽炎， 辨證 屬上焦濕熱留戀， 復受風引而郁發于營分。 治法仍應 取辛涼芳香之品， 宣散疏透于外上。 方選： 上焦宣痹 湯合銀翹馬勃散加減： 金銀花8g， 連翹8g， 馬勃 （包煎） 4g， 牛蒡子4g， 射干5g， 郁金12g， 枇杷葉8g， 僵蠶6g， 蟬蛻6g， 浙貝母8g。 14劑， 水煎， 日1劑， 分2次服。 2016年6月13日復診： 服藥14劑， 咽癢、 咳嗽、 頭 昏均除， 仍晨起稍有惡心感， 舌質淡紅， 舌尖紅點明 顯， 苔淡黃稍緊； 脈兩寸略浮滑； 扁桃腺略紅腫。 是 病勢顯退而未盡， 需守前方再進14劑而盡除。 按： 上焦宣痹湯和銀翹馬勃散皆出自于《溫病 條辨》 上焦病篇， 基于姚荷生少陽三焦實質理論（實 質乃是一焦膜腔腑， 其外連腠理， 內主膜原， 遍歷胸 腹， 包裹臟腑， 絡通心包； 其上焦部分貫胸膈止于咽 喉） [2] 認為： 上焦宣痹湯主治病證是上焦濕熱生痰， 痹結于（胸膈咽喉）氣分 [3] ， 銀翹馬勃散主治病證是 上焦濕熱合風， 襲擾于（頭面清竅）營分， 常可將兩 方組合（簡稱銀馬宣痹湯） ， 治療慢性鼻炎、 咽喉炎、 甲狀腺炎、 心肌炎， 屢有奇效。本例患者以主訴咽 癢， 而咽壁紅而濾泡多， 正是上焦濕熱夾風為病， 即 上焦素有濕熱潛伏， 上受風邪則引動濕熱， 風邪亦 因濕性黏滯而留戀不去， 故治療上單純祛風效果不 佳， 只有宣透上焦濕熱， 風邪無留戀之所， 咽癢乃能 根除。
3. 太陰肺脾濕熱之低熱疲勞案——三仁湯合杏 仁湯法 患者某， 男， 61歲， 2016年8月22日初診。 主 訴： 反復低熱5月余。 現病史： 今年3月底無明顯誘因 出現午后16： 00時左右發低熱， 體溫37-38℃， 無明顯 惡寒， 低熱至夜間24： 00時后自行熱退， 熱退時伴有 上半身汗出， 近年來間斷打針輸液治療， 低熱未見明 顯好轉發， 時伴有乏力； 食欲尚佳， 量可， 二便平， 無 口干口苦； 素夜寐時稍有上半身汗出， 無他不適； 舌質 淡， 苔白較厚膩； 脈象右稍弦左細軟， 邊界模糊。 本病 為感冒后遺疲勞綜合征， 辨證屬太陰手足兩經同病， 濕中郁熱 （濕熱俱輕） ； 處方選： 杏仁湯合三仁湯。 杏 仁10g， 桑葉10g， 連翹10g， 茯苓15g， 白豆蔻 （后下） 8g， 滑 石 （包煎） 15g， 薏苡仁20g， 白通草6g， 厚樸6g， 竹葉6g， 法半夏6g， 郁金15g。 10劑， 水煎， 日1劑， 分2次服。 電話回訪： 服藥10劑后， 午后低熱轉間斷發作， 乏力感明顯減輕， 精神狀態好轉顯明， 后囑咐續服用 7劑， 鞏固療效而已。
按： 太陰之經， 脾為濕土， 肺為水之上源， 且足經司令， 手經從之， 因而 “太陰之上， 濕氣主之” ， 故 邪氣干擾其經， 受其主氣影響而易從濕化， 濕化太過 則脾氣肺氣宣發不利， 易形成水濕困阻之局， 因此 對其濕熱病證， 健運脾氣， 宣暢肺氣是其治療大法。 本案患者起病隱匿、 病程纏綿， 結合其低熱、 乏力、 汗出不徹， 苔白較厚膩， 脈象模糊， 可推測為濕邪郁 遏， 導致陽氣宣發受阻， 陽氣郁積而發低熱， 故有待 太陰經旺時（亥至丑上， 即21： 00-凌晨1： 00）清氣 抬頭， 而能濕開汗出、 郁熱暫退。 因此治療上選用杏 仁湯合三仁湯化裁， 分別加強宣透太陰兩經之濕， 則 其郁熱外透而病解。
4. 濕熱內陷少陰之胸痛心悸例——加減銀翹散 法 患者某， 男， 19歲 ， 本校學生。 2014年12月25日初 診。 主訴： 感冒后繼發咽痛心悸1d。 現病史： 因于3d 前感冒鼻塞、 咳嗽， 未及時治療并熬夜后， 昨晚開始 咽痛、 體溫39℃ （腋下） ， 微渴， 雖發熱但自不覺熱， 也不惡寒， 觸之無汗， 身熱不揚。 今已自擬銀翹散服 用， 尚未取效， 因又覺心悸、 胸前痛、 神疲、 納減不欲 食， 顧慮病情有變， 故前來就診咨詢。 形體瘦長、 素 偏體弱， 舌邊尖紅， 苔薄黃滿布； 兩脈細而數虛不清 （測心率130次/min） 。 本病為上感后繼發心律失常， 此病為濕熱上受， 病由手太陰衛分內陷手少陰營分， 治宜透營轉衛， 兼護陰液。 以 《溫病條辨》的加減銀 翹散合杏仁湯化裁： 銀花15g， 連翹15g， 生地黃10g， 玄參10g， 赤芍15g， 杏仁15g， 桑葉15g， 白蔻仁 （后下） 10g， 茯苓15g， 黃芩10g， 大腹皮10g， 秦艽15g。 3劑， 水煎， 日1劑， 分2次分服。
服藥效果： 患者當天服藥1劑， 晚上即全身汗出， 熱退為37.5℃， 心率減為95次/min。 次日下午熱退為 36.5℃， 心率為90次/min。 第3日復診時， 體溫已恢復 正常， 心率85次/min（稍偏快） 。 舌邊尖紅退， 咳大 減， 咽紅近消， 胸痛已除， 再囑其復盡余劑， 并以飲 食調理， 后愈。
按： 此病例為發于冬季之冬溫， 初起雖為 “溫邪 上受， 首先犯肺” ， 在太陰手經衛分而見鼻塞、 咳嗽， 但起病即為風熱挾濕， 復因熬夜傷陰， 濕熱之邪乘 虛內陷少陰手經營分， 自與銀翹散辛涼解表， 既不能 兼化其濕、 也失于顧護心營。 扣住其發熱而渴、 既不 惡寒、 也熱不自覺、 身無汗出， 與神疲、 心悸、 胸痛、 脈細數， 認定為太陰衛分濕熱內陷少陰， 營陰受劫， 選用《溫病條辨》杏仁湯和加減銀翹散， 前方可化 解太陰肺經濕熱， 后方可兼護少陰心經營陰， 共取 扶正透邪之效， 辨證用藥不失為寒溫學說融會貫通 之妙。
小結
通過上述4則驗案， 可以使我們感受到， 在臨床 上， 濕熱傷人致病， 上下傳變之中， 也有六經之分， 以三焦縱分上下、 以六經橫分內外， 一橫一縱交織一 體， 寒溫之邪犯及人體皆可影響其所屬地帶而導致 相應病癥， 因此六經辨證方法， 并非只是傷寒的 “專 利” ， 溫病、 甚至雜病亦乎可用。 劉教授言： “大家通 常所熟悉的六經辨傷寒、 三焦辨溫病之說， 只是出于 習慣與便利的結果， 實際上彼此有深層次的內在聯 通， 無論何邪干擾機體， 若橫看就不離六經， 豎看則 可分三焦， 切勿拘泥于 ‘六經本為傷寒而設， 溫病才 有三焦’ 之說。 例如白虎湯證、 承氣湯證， 橫看屬陽 明、 豎看屬中焦， 從辨證綱領的統一性來看， 以六經 為綱結合衛氣營血、 三焦， 橫豎交叉， 是可以達到寒 溫學說相互溝通、 相互補充的較高境界” 。
來源：中華中醫藥雜志 作者：李富貴 劉英鋒
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