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治療痛風(fēng)，只降尿酸就萬(wàn)事大吉了嗎？

2021年1月23日-24日，醫(yī)學(xué)界傳媒聯(lián)合4個(gè)頂級(jí)風(fēng)濕免疫科室，即將舉辦了“乘風(fēng)破浪——2020風(fēng)濕年度盤(pán)點(diǎn)”線上會(huì)議，會(huì)議匯聚20位大咖，涵蓋8個(gè)疾病領(lǐng)域，縱覽2020年度大事件，希望傳播風(fēng)濕最強(qiáng)音，打造學(xué)術(shù)新風(fēng)尚。

在24日下午場(chǎng)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院論壇中，凌光輝教授為我們帶來(lái)了《痛風(fēng)的規(guī)范化治療與管理》，盤(pán)點(diǎn)了2020年度痛風(fēng)領(lǐng)域的最新進(jìn)展，也是為痛風(fēng)的規(guī)范診療帶來(lái)了湘雅經(jīng)驗(yàn)。

每10個(gè)人中就有1個(gè)人患高尿酸血癥

高尿酸血癥患者的血尿酸水平持續(xù)升高直至過(guò)飽和時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍就可能會(huì)出現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積，痛風(fēng)也就隨之而來(lái)。作為最常見(jiàn)的炎癥性關(guān)節(jié)炎之一，究竟有多少人在痛？降低尿酸就不痛了嗎？痛風(fēng)居然不僅僅是痛風(fēng)而已？

凌光輝教授介紹道，當(dāng)前整個(gè)亞洲地區(qū)的痛風(fēng)發(fā)病率正呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，在中國(guó)，有1.3億高尿酸血癥，8千萬(wàn)痛風(fēng)患者。血尿酸水平的持續(xù)升高是痛風(fēng)的主要危險(xiǎn)因素，因此誘發(fā)高尿酸血癥的許多因素也與痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

圖：尿酸代謝與痛風(fēng)

一般來(lái)說(shuō)，沒(méi)有管住嘴導(dǎo)致的高尿酸血癥或痛風(fēng)，主要是指攝入了過(guò)多富含嘌呤的食物，比如喝酒、吃海鮮，也有可能是吃了太多可能導(dǎo)致嘌呤水平升高的食物，比如果糖。雖然高尿酸血癥并不意味著一定會(huì)痛風(fēng)，但高尿酸血癥還有可能引發(fā)一系列的其他疾病，因此還是管住自己的嘴來(lái)得好。

除了“入口”攝入制造尿酸的原料過(guò)多之外，“出口”無(wú)法排出尿酸也是高尿酸血癥的原因之一，比如慢性腎臟病、代謝綜合征和利尿劑的使用可導(dǎo)致腎臟尿酸排泄不足。

痛風(fēng)診斷被廣泛認(rèn)可的是美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1977年痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)及2015年ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）共同制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)。值得一提的是，這兩個(gè)痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)，均將關(guān)節(jié)穿刺液鏡檢發(fā)現(xiàn)MSU作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

表1：2015 ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)

注：≥8分確診痛風(fēng)

痛風(fēng)，只降尿酸就萬(wàn)事大吉了嗎？

痛風(fēng)非藥物治療的總體原則是生活方式的管理，首先是飲食控制、減少飲酒、運(yùn)動(dòng)、肥胖者減輕體重等；其次是控制痛風(fēng)相關(guān)伴發(fā)病及危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。凌光輝教授特別強(qiáng)調(diào)：一旦進(jìn)入痛風(fēng)，單純依靠飲食控制或運(yùn)動(dòng)不能有效降低尿酸水平，不能代替降尿酸藥物的治療。

圖：痛風(fēng)患者生活方式干預(yù)

什么情況需要降尿酸治療？

凌光輝教授表示，目前國(guó)內(nèi)一般推薦：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次；或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次且同時(shí)合并以下任何一項(xiàng)：年齡<40歲、血尿酸>480 μmol/L、有痛風(fēng)石、尿酸性腎石癥或腎功能損害[估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）<90 ml/min]、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，則立即開(kāi)始藥物降尿酸治療。

2019年ACR會(huì)議上公布的痛風(fēng)臨床實(shí)踐指南（草案）中，對(duì)藥物降尿酸治療的指征按照不同推薦強(qiáng)度給出了建議：

圖：藥物降尿酸治療的指征

何時(shí)才能接受降尿酸治療？

因血尿酸波動(dòng)可導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作，大多數(shù)痛風(fēng)指南均不建議在痛風(fēng)急性發(fā)作期開(kāi)始時(shí)使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2周后再酌情使用。痛風(fēng)患者降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸<360 μmol/L，并長(zhǎng)期維持；若患者已出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作，降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸<300 μmol/L，直至痛風(fēng)石完全溶解且關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標(biāo)改為血尿酸<420 μmol/L，并長(zhǎng)期維持。但血尿酸不是越低約好，通常不應(yīng)低于180 μmol/L。

降尿酸治療應(yīng)該如何進(jìn)行？

降尿酸藥物的選擇需個(gè)體化。目前國(guó)內(nèi)常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄（苯溴馬隆）兩類。

（1）別嘌醇：作為一線治療選擇。成人初始劑量50~100 mg/d，每4周左右監(jiān)測(cè)血尿酸水平1次，未達(dá)標(biāo)患者每次可遞增50~100 mg，最大劑量600 mg/d，分3次服用。

腎功能不全患者需謹(jǐn)慎，起始劑量每日不超過(guò)1.5 mg/eGFR，緩慢增加劑量。eGFR 15~45 ml/min者推薦劑量為50~100 mg/d；eGFR<15 ml/min者禁用。此外，指南建議東亞族裔的痛風(fēng)患者在使用別嘌醇治療前進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測(cè)。

（2）非布司他：初始劑量20~40 mg/d，每4周左右評(píng)估血尿酸，不達(dá)標(biāo)者可逐漸遞增加量，最大劑量80 mg/d。輕中度腎功能不全（eGFR≥30 ml/min）者無(wú)須調(diào)整劑量，重度腎功能不全（eGFR<30 ml/min）者慎用。

（3）苯溴馬隆：成人起始劑量25~50 mg/d，每4周左右監(jiān)測(cè)血尿酸水平，若不達(dá)標(biāo)，則緩慢遞增劑量至75 mg/d~100 mg/d。可用于輕中度腎功能異常或腎移植患者，eGFR 20~60 ml/min者推薦劑量不超過(guò)50 mg/d；eGFR<20 ml/min或尿酸性腎石癥患者禁用。使用促尿酸排泄藥物期間，應(yīng)多飲水以增加尿量。

其他降尿酸藥物目前國(guó)內(nèi)均未上市，不建議將其作為一線用藥。

圖：2020ACR痛風(fēng)指南更新要點(diǎn)

如果痛風(fēng)發(fā)作，當(dāng)然是止痛為上！

疼起來(lái)真要命！痛風(fēng)急性期發(fā)作如何處理？

凌光輝教授指出，急性期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎的癥狀和疼痛。急性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢，最好在發(fā)作24 h內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用控制急性炎癥的藥物。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥。國(guó)外也有應(yīng)用白細(xì)胞介素-1（IL-1）受體拮抗劑作為二線痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療。

（1）秋水仙堿：建議應(yīng)用低劑量秋水仙堿，首劑1 mg，此后0.5 mg、2次/d。最宜在痛風(fēng)急性發(fā)作12 h內(nèi)開(kāi)始用藥，超過(guò)36 h療效明顯下降。eGFR 30~60 ml/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量0.5 mg/d；eGFR <30 ml/min時(shí)，不使用秋水仙堿。此外，使用強(qiáng)效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環(huán)孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙堿。

（2）非甾體抗炎藥：痛風(fēng)急性發(fā)作應(yīng)盡早應(yīng)用足量非甾體抗炎藥的速效劑型，主要包括非特異性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑和特異性COX-2抑制劑。非特異性COX抑制劑需注意消化道潰瘍、出血、穿孔等胃腸道風(fēng)險(xiǎn)；特異性COX-2抑制劑的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)降低50%左右，但活動(dòng)性消化道出血、穿孔仍是用藥禁忌。對(duì)于本身具有消化道高風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議在使用非甾體抗炎藥的同時(shí)，加用質(zhì)子泵抑制劑。

（3）糖皮質(zhì)激素：主要用于急性痛風(fēng)發(fā)作伴有全身癥狀、秋水仙堿和非甾體抗炎藥無(wú)效或使用禁忌、腎功能不全的患者。一般推薦潑尼松0.5 mg/kg·d，連續(xù)用藥5~7 d，或在關(guān)節(jié)腫痛緩解后停藥，不宜長(zhǎng)期使用。如果是單關(guān)節(jié)腫痛，亦可使用腎上腺糖皮質(zhì)激素制劑關(guān)節(jié)腔注射。

圖：痛風(fēng)急性期糖皮質(zhì)激素用量

痛風(fēng)急性發(fā)作，降尿酸治療期間可以預(yù)防嗎？

降尿酸治療期間易導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀，可給予預(yù)防治療。指南建議在初始降尿酸治療的3~6個(gè)月，可口服小劑量秋水仙堿0.5 mg/d，獲口服低劑量非甾體抗炎藥作為預(yù)防性治療。上述兩藥使用存在禁忌或療效不佳時(shí)，也可應(yīng)用小劑量潑尼松（5~10 mg/d）預(yù)防發(fā)作，但應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期應(yīng)用的副作用。其實(shí)更安全的方法是隨身常備秋水仙堿和非甾體抗炎藥，一旦有急性發(fā)作的征兆則開(kāi)始服用，關(guān)節(jié)痛消除則停用，這樣可以避免長(zhǎng)期連續(xù)服藥預(yù)防發(fā)作帶來(lái)的副作用。

圖：重視預(yù)防發(fā)作治療

總結(jié)

最后，凌光輝教授總結(jié)道，痛風(fēng)的診斷與常規(guī)治療并不復(fù)雜，但臨床上經(jīng)常看到因?yàn)橹委煵划?dāng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞與腎臟損害的痛風(fēng)患者。這是因?yàn)橥达L(fēng)是最需要慢病管理的風(fēng)濕性疾病之一，健康生活方式是痛風(fēng)治療的基礎(chǔ)，血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)是痛風(fēng)治療的關(guān)鍵；加強(qiáng)痛風(fēng)患者教育，提高患者依從性，是痛風(fēng)療效的保障。因此，通過(guò)生活方式改變、降尿酸治療及慢病管理，有望逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)。

專家簡(jiǎn)介

凌光輝教授

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科副主任，碩士研究生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士、副教授
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫分會(huì)委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)免疫吸附學(xué)術(shù)委員會(huì)委員
中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)心身風(fēng)濕協(xié)作學(xué)組委員
中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)風(fēng)濕學(xué)會(huì)委員、中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)骨質(zhì)疏松學(xué)組委員
海峽兩岸醫(yī)衛(wèi)交流學(xué)會(huì)風(fēng)濕免疫科普教育學(xué)組副主委
中國(guó)風(fēng)濕免疫病醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟理事、美國(guó)UAB大學(xué)醫(yī)學(xué)院訪問(wèn)學(xué)者

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕與腎病頻道

本文作者：不悔

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