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作者：楊慧霞 北京大學第一醫院婦產科
來源： 全科醫學論壇
妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus, GDM)，是指妊娠期發生的不同程度的糖代謝異常，不包括妊娠期已經存在的糖尿病。隨著人群中糖尿病發病率的日益升高，及妊娠期GDM篩查診斷受到廣泛重視，其發生率不斷上升。GDM發生與妊娠期機體內胰島素抵抗逐漸增強密切相關，孕婦的血糖升高主要發生在妊娠中后期，如果不加以控制，將導致母兒并發癥增加，如胎兒高胰島素血癥，巨大兒，新生兒低血糖等，后代遠期發生肥胖、糖尿病以及心血管并發癥機會明顯增加。
多年來，GDM的診斷方法和標準一直存在爭議，為此，2001年在美國國立衛生研究院(National Institute of Health，NIH)的支持下，進行了一項全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖與不良妊娠結局（Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes，HAPO）”根據這一研究結果國際妊娠合并糖尿病研究組織（IADPSG），2010年提出了GDM診斷的新標準，WHO在2013年也制定出妊娠期高血糖診斷標準。我國在2011年也進行了GDM診斷標準的修訂，并且于2014年發布了由中華醫學會圍產醫學分會妊娠合并糖尿病協作組以及中華醫學會婦產科分會產科學組聯合發布妊娠合并糖尿病診治指南。
妊娠期糖尿病（GDM）診斷
GDM指妊娠期發生的糖代謝異常，孕期首次產前檢查被診斷的糖尿病患者，如果血糖升高程度已經達到非孕期DM標準，應將其診斷為DM而非GDM。GDM診斷方法和標準如下：
1、推薦有條件的醫療機構，應對所有尚未被確診為糖尿病的孕婦，在妊娠24～28周以及28周后才來就診者，進行75g葡萄糖耐量試驗(Oral Glucose Tolerance Test, OGTT)。
OGTT的方法
OGTT前禁食至少8h，試驗前連續三天正常飲食，即每日進食碳水化合物不少于150g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5min內口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取服糖前、服糖后1h、2h的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計算時間）。放入含有氟化鈉試管中采用葡萄糖氧化酶法測定血漿葡萄糖水平。
75g OGTT的診斷標準
空腹及服葡萄糖后1、2時的血糖值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L(92 mg/dl、180 mg/dl、153mg/dl)。任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。
2、孕婦具有糖尿病高危因素或者醫療資源缺乏地區，建議妊娠24-28周首先檢查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接診斷為GDM，不必再做75g 0GTT；FPG<4.4mmol ，發生gdm可能性極小，可以暫時不做75g=""><5.1mmol>
3、孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT結果正常者，必要時可在孕晚期重復OGTT。
4、隨孕周增加，早孕期FPG 逐漸下降，因而，早孕期FPG不能作為GDM診斷依據。
未定期檢查者，如果首次就診時間在孕28周以后，建議初次就診時進行75g OGTT或FPG。
妊娠期糖尿病的血糖監測
1、自我血糖監測（SMBG）
采用微量血糖儀測定毛細血管全血血糖水平。新診斷的高血糖孕婦，血糖控制不良或不穩定者以及孕期應用胰島素治療者，建議每日七次血糖監測三餐前半小時、三餐后2h，夜間血糖；血糖控制穩定后至少每周復查一天的血糖（包括餐前、餐后以及夜間），根據血糖監測結果及時調整胰島素的用量。不需要胰島素治療的GDM孕婦，在隨診時建議每周應檢查一天四次血糖，包括空腹及三餐后2h未梢血糖監測。
2、連續動態血糖測量（CGM）
孕前DM血糖控制不理想或者血糖明顯異常的GDM，需要加用胰島素者。大多數GDM孕婦并不需要CGM，不主張使用CGM作為臨床常規監測血糖的手段。
3、GHbA1c測定
GHbA1c反映取血前2~3個月的平均血糖水平，可作為糖尿病長期控制的良好指標，用于GDM診斷后的初次評估時，需要胰島素治療的GDM孕婦推薦每2個月檢查一次。
4、孕期血糖控制目標
經過醫學營養治療（medical nutrition therapy, MNT）和運動后孕婦血糖達不到下述標準應及時加用藥物進一步控制血糖。GDM孕婦餐前血糖≤5.3mmol/L（95mg/dl）；餐后1小時血糖≤7.8mmol/L（140mg/dl）；餐后2小時血糖≤6.7mmol/L（120mg/dl）；夜間血糖不低于3.3mmol/L（60mg/dl），孕期GHbA1c最好<>
5、尿酮檢測
尿酮體有助于及時發現孕婦攝取碳水化合物或熱量不足，也是早期糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的一個敏感指標，孕婦出現不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時應及時監測。
6、尿糖檢測
由于妊娠期間尿糖陽性并不能真正反映患者的血糖水平，不建議孕期常規檢測。
孕婦并發癥的監測
1、妊娠期高血壓的監測：每次孕期檢查時應監測血壓及尿蛋白，一旦并發子癇前期，按子癇前期原則處理。
2、羊水過多及其并發癥的監測：注意患者的宮高曲線及子宮張力，如宮高增長過快，或子宮張力增大，及時行B超檢查，了解羊水量。
3、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）癥狀的監測：孕期出現不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，注意檢查病人的血糖，尿酮體，必要時行血氣分析，明確診斷。
4、感染的監測：注意有無白帶增多、外陰瘙癢、尿急、尿頻、尿痛等表現，定期行尿常規檢測。
胎兒監測
1、胎兒發育的監測：在孕中期應用超聲對胎兒進行產前篩查，孕晚期應4-6周一次超聲波檢查，監測胎兒發育，尤其注意監測胎兒腹圍（AC）等。同時，監測羊水量等。
2、胎兒宮內發育狀況的評價：妊娠晚期孕婦應注意監測胎動，需要應用胰島素或口服降糖藥物的糖尿病者，孕32周起，每周1次NST。可疑FGR尤其應嚴密監測。
3、促胎兒肺成熟：孕期血糖控制不滿意以及需要提前終止妊娠者，應在計劃終止妊娠前48小時，促進胎兒肺成熟。
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