有讀者反饋說余醫(yī)生很久沒有寫痛風與高尿酸血癥相關的話題了~怪我咯？可是筆者覺得之前已經(jīng)幾乎把痛風與高尿酸血癥講透了。應讀者要求，今天整理總結一下痛風與高尿酸血癥相關問題。
Q&A詳解痛風與高尿酸血癥
1.什么是痛風？
痛風是嘌呤代謝障礙所致的一組異質性代謝性疾病，其臨床特征是：高尿酸血癥及由此引起的反復發(fā)作的急性關節(jié)炎、慢性關節(jié)炎、關節(jié)畸形、出現(xiàn)痛風石、尿酸性尿路結石和間質性腎炎，嚴重者可出現(xiàn)腎衰竭。
2.中國大概有多少痛風患者？
據(jù)文獻報道，中國高尿酸血癥發(fā)病率高達13.3%，痛風發(fā)病率則為1.1%。按此數(shù)據(jù)，按14億的人口基數(shù)計算的話，中國人群高尿酸血癥1.86億，其中痛風患者1540萬。
3.痛風的病因是什么？
痛風的病因是高尿酸血癥，沒有高尿酸血癥就沒有痛風！正常人體血液里尿酸的飽和度大概為400μmol/L左右，當血液尿酸濃度超過了飽和度，就會析出尿酸鹽結晶沉積到關節(jié)、骨頭處。每次有什么原因，比如高嘌呤飲食引起了血尿酸水平再升高，就會有新結晶沉積；或者有什么原因，比如爆發(fā)式的劇烈運動、或者不正確的服用別嘌醇、非布司他等降尿酸藥物，引起尿酸水平驟降，已經(jīng)沉積的結晶就會溶解——不管是晶體的新沉積、還是溶解，都會引起已經(jīng)沉積的尿酸鹽結晶的不穩(wěn)定，趨化釋放炎癥因子，觸發(fā)無菌性炎癥，于是痛風發(fā)作。
4.典型的痛風發(fā)作是怎么樣的？
5.痛風不治療有什么后果？
痛風易復發(fā), 反復發(fā)作后, 可累及多個關節(jié)，并導致關節(jié)畸形。高尿酸血癥除了可能引發(fā)痛風外，還與肥胖、高血壓病、冠心病、高脂血癥、脂肪肝和糖尿病等代謝相關疾病有密切的關系。少數(shù)患者以腎結石起病, 可有腰痛、血尿等癥狀, 嚴重者還可引起腎功能衰竭、腎小球局灶節(jié)段硬化、腎間質纖維化等病變。越來越多的證據(jù)表明, 高尿酸血癥會加速腎功能衰竭的速度。簡而言之，如果痛風長期放任不管，那么明天損害的就是身體的重要臟器——心臟病、糖尿病、脂肪肝、腎衰竭不會缺席！
6.痛風治療的靶點是什么？
前面已經(jīng)回答了，痛風的病因是高尿酸血癥，因此治療的靶點是控制尿酸。
7.痛風可以治愈嗎？
這個問題看個人對痛風治愈標準的理解。
如果治愈的標準是不再發(fā)作，那如上個問題回答的，通過系統(tǒng)控制尿酸長期達標，我們是可以做到痛風不再發(fā)作的。
但是，如果治愈的標準是不需要服用降尿酸藥物。那很遺憾，臨床中僅小部分人最后可以僅通過生活方式干預把尿酸控制在達標范圍，大部分人還是需要長期以最小有效劑量維持血尿酸水平的。
8.血尿酸是不是越低越好？
其實，尿酸也不是個十惡不赦的壞家伙，尿酸在人類進化歷史中也存在其積極作用。當人還在四肢爬行時尿酸是不高的，進化過程中人類尿酸酶發(fā)生突變，突變后人類尿酸酶無法降解尿酸，于是血液中尿酸濃度升高。血液尿酸濃度的升高對血壓的維持起到了積極的作用，為人類直立行走做出了貢獻。另外，近年來，也有研究表明，尿酸對人類智力也有積極的貢獻。2014年的高尿酸血癥專家共識也提出了，尿酸并不是越低越好，降尿酸過程尿酸不宜控制低于180μmol/L。
9.控制尿酸有什么藥物？
美國風濕病學會（ACR）指南及多國治療推薦中，首選黃嘌呤氧化酶抑制劑（別嘌醇或非布司他），次選丙磺舒，也可以聯(lián)合用藥。而中國和日本的指南則推薦抑制生成及促尿酸排泄藥（苯溴馬隆）均是一線用藥。
10.別嘌醇有什么優(yōu)缺點？
別嘌醇是最經(jīng)典的降尿酸治療藥物，優(yōu)點是經(jīng)濟實惠，作用效果確切，劑量可調(diào)控，根據(jù)個體耐受性，從100mg/D到600mg/D調(diào)整藥物用量。缺點是該藥存在一定的肝腎功能損害的風險，但這并不是我們所擔心的，只要規(guī)律監(jiān)測，別嘌醇所致的肝腎功能損害屬于可控范圍。我們更為擔心的，是別嘌醇的嚴重過敏現(xiàn)象，約2%的人對別嘌醇過敏，其中1%屬于嚴重過敏，嚴重者可出現(xiàn)Stevens-Johnson綜合征（SJS），甚至威脅生命。然而，得益于醫(yī)學的發(fā)展，現(xiàn)在歐美、香港及筆者所在的卓正診所，均要求使用別嘌醇前需檢測HLA-B*5801基因，預期判斷患者用藥可能出現(xiàn)的風險，大大提高了用藥的安全性。不過，需要指出的是，HLA-B*5801基因篩查正常也并不能完全排除SJS的風險，有HLA-B*5801基因篩查正常但發(fā)生SJS的文獻報道。
11.非布司他有什么優(yōu)缺點？
2013年非布司他在中國上市，其優(yōu)點是降尿酸治療療效確切，優(yōu)于別嘌醇和苯溴馬隆。而且，對腎功能損傷更小，SJS的風險也低于別嘌醇。
說到缺點，現(xiàn)有的研究中，關于非布司他的不良反應，有三方面比較值得我們關注。
首先，是非布司他的肝功能損害，使用非布司他降尿酸治療導致中止治療最常見的不良反應是肝功能損害，非布司他治療出現(xiàn)肝功能損害概率與別嘌醇相當。
筆者分析了非布司他治療與肝功能損害相關的危險因素，來自痛風門診的306例患者隨診半年的研究數(shù)據(jù)表明：年齡、飲酒、他汀類藥物的使用、脂肪肝以及基礎的腎功能損害是使用非布司他發(fā)生肝功能損害的危險因素。據(jù)此，研究確立了預測模型，通過對照nomogram我們可初步判斷患者用藥過程發(fā)生肝功能損害的風險，對于風險高的患者，非布司他應選擇更低的起始劑量，使用過程加強肝功能的監(jiān)測以減少發(fā)生風險。
非布司他使用的第二個常見不良反應是可能增加痛風急性發(fā)作的風險。這個問題通過規(guī)范預防性抗炎治療可避免。
12.苯溴馬隆有什么優(yōu)缺點？
苯溴馬隆的降尿酸治療作用力度其實一點也并不遜色，尤其中國人群中，部分患者起病是由于尿酸排出的減少，對這部分患者，使用苯溴馬隆效果相當好。苯溴馬隆50mg-100mg/D一般即可取得較好的降尿酸治療作用，達標后緩慢減量，多數(shù)病人可減量至25-50mg/D維持。
13.什么是預防性抗炎治療？
如前面說的，開始降尿酸治療后，尿酸急劇下降的時候，也會誘發(fā)急性發(fā)作。因此，目前國際指南推薦，開始使用降尿酸治療藥物，建議同時服用小劑量秋水仙堿預防性抗炎（如有禁忌，也可以選擇NSAID或激素），這樣可以大大減少降尿酸治療過程中痛風的急性發(fā)作，大大減少患者的痛苦，提高幸福感從而提高依從性。秋水仙堿預防性抗炎0.5-1mg/D用量，安全性較高，預防性抗炎應維持至降尿酸達標后3-6個月（預防性抗炎總療程6個月）方可停藥。
14.秋水仙堿是不是很毒？
秋水仙堿是痛風常用藥物，在痛風急性期，秋水仙堿是“救火隊員”，然而由于一些錯誤認識，此經(jīng)濟實惠的好藥，卻長期被妖魔化了，中國人普遍覺得該藥“很毒”。
誤會，首先來自藥品說明書。秋水仙堿的藥物說明書的用法用量說明：口服。急性期：成人常用量1.一次1mg，一日3次，癥狀緩解過后酌情減量或2.每1-2小時服0.5-1mg，直到關節(jié)癥狀緩解，或出現(xiàn)腹瀉或嘔吐。治療量24小時內(nèi)不宜超過6mg，并在48小時內(nèi)不需服本品。以后每日量為0.5-1.5mg，分次服用，共7-14天。
這里問題就來了，以上用法，是過去十幾二十年前的用法了，很可惜，循證醫(yī)學高度發(fā)達的今天，以上用法由于副作用太大，已經(jīng)被風濕免疫科醫(yī)生遺棄近10年了，但是，藥物說明書竟然一直沒有修改！
那么，服用秋水仙堿正確的“姿勢”應該是怎么樣的？其實，循證醫(yī)學已證實，痛風急性發(fā)作期，可以這樣用藥：1.一次給予負荷量1mg，1小時后加用0.5mg，此后，每12小時0.5mg用藥；2.0.5mg，一日3次用藥；癥狀緩解后減藥停藥。
按照正確的使用“姿勢”，跟藥物說明書用法相比，對痛風的抗炎治療作用是一樣的，但是，副作用卻大大減小了。
綜上所述，國內(nèi)，很多患者擔心秋水仙堿使用的安全問題，其實，小劑量預防性抗炎是相對安全的。在美國，對于許多患者及其臨床醫(yī)生來說，預防性使用秋水仙堿的最大問題是經(jīng)濟成本。在美國只有一個生產(chǎn)商的品牌獲批使用，據(jù)報告FDA批準的產(chǎn)品的成本為每片4.30美元。
15.怎么樣使用秋水仙堿更有效？
秋水仙堿是痛風急性期的“特效”用藥，但是一般在發(fā)作24小時內(nèi)，最遲不超過48小時內(nèi)用藥作用比較好，超過了72小時用藥效果可能就沒那么好了。
16.痛風急性期有什么藥物可以選擇？
如上所述，秋水仙堿是急性期治療可以選擇的藥物，此外，還可以選擇非甾體類抗炎藥和糖皮質激素。治療藥物的選擇取決于患者現(xiàn)在存在的共患病、過去治療的療效以及患者的選擇，可在醫(yī)生指導下共同決定用藥。
17.生活方式干預手段有哪些？
一起實踐以下口訣，讓痛風無所遁形吧——“管住嘴、邁開腿、降體重、多喝水、規(guī)律生活、適量用藥”。
一、管住嘴
①限酒與忌口同樣重要：
關于飲酒，我們的建議是：啤酒和烈酒，禁止；紅酒，限制，如果真的想喝一點點，那就淺嘗輒止吧！
②合理均衡膳食
減少高嘌呤食物的攝入；
鼓勵進食乳制品、植物蛋白（豆類和豆制品）；
減少富含果糖飲料的攝入；
減少脂類攝入；
增加新鮮蔬菜的攝入。
需要特別指出的是以往認為豆類是高嘌呤食物，但新的研究表明豆類尤其是豆制品不但不會引起血尿酸水平升高，反而可降低血尿酸，它們是痛風的保護因素。其機制主要是由于豆類同時具有增加血尿酸和促進尿酸排泄的作用，且以后者的作用更為顯著，而且在豆類加工為豆制品時嘌呤會有一部分流失，所以對豆制品的攝入要鼓勵而不是限制。
此外，西方有研究表明櫻桃/車厘子有降低血尿酸，減少痛風發(fā)作的作用。
二、邁開腿、降體重、多喝水
規(guī)律運動不但有利于尿酸的代謝，對減體重、血脂血糖控制多方面均有益處。建議每周3-4次每次30-50分鐘的運動，可以是跑步、騎單車、游泳，運動量宜逐步增加，以不覺得過度勞累為最合適。但應注意防止過于劇烈的運動或突然受涼。控制飲食、增加運動有利于體重控制，降體重又可以減少痛風發(fā)作的風險，形成正循環(huán)，棒棒噠。另外，還應大量飲水，每天2000-2500ml水分的攝入，尿酸排泄妥妥的。
三、規(guī)律生活
18.各種食物嘌呤含量？
各類食物嘌呤含量一覽
① 含嘌呤最高（150-1000mg/100g）：
海產(chǎn)及魚類：鳳尾魚，沙丁魚，鯖魚，白鯧魚，鰱魚，白帶魚，鯊魚，草蝦等。牡蠣、蚌蛤、扇貝、青口貝等貝類食物。
肉類：部分肉類如小牛肉、羊羔肉、乳豬肉，動物內(nèi)臟如腦、肝臟、腎臟、心臟等。鵝肉。蔬菜：香菇干，紫菜干等。
② 含嘌呤較高（50-150mg/100g）：
海產(chǎn)及魚類：其他有殼類海鮮如蝦、蟹，鰻魚，鯉魚，鱔魚，草魚，秋刀魚，烏賊，鮑魚等。除①所列的其他魚類。
肉類：肉類如豬肉、牛肉、羊肉，野味如野雞、兔肉、鹿肉，禽類如雞肉、鴨肉，肉湯。
蔬菜：蘆筍，花菜，茼蒿菜，皇帝菜，四季豆，豌豆，海藻，海帶，菇類和菌類，菠菜等。
其他：豆干、豆類，麥芽及麥麩。菌蛋白（素齋）。栗子，蓮子，杏仁，枸杞，花生，腰果，芝麻等。
③ 含嘌呤較低（0-50mg/100g）:
主食：奶類，堅果，蛋類，米飯、面條及河粉，面包和麥片，玉米，馬鈴薯，甘薯，芋頭。
海產(chǎn)及魚類：海參、海蜇皮。
蔬菜類：白菜、欖菜、芥藍菜、芹菜、雪里紅、韭菜、韭菜花、小黃瓜、冬瓜、絲瓜、茄子、青椒、胡蘿卜、蘿卜、洋蔥、番茄、蔥、木耳、豆芽、葡萄干、蒜頭、辣椒等。
水果類：橘子、柳丁、檸檬、蓮霧、葡萄、蘋果、楊桃、芒果、木瓜、枇杷、鳳梨、番石榴、桃子、李子、西瓜、番茄、香蕉等水果。
脂類：蛋糕和餅干，巧克力，冰淇淋，奶油、黃油等脂類。
其他：豆腐，豆?jié){。
備注：需要指出的是，食物嘌呤含量僅供參考，而并非金科玉律，具體飲食注意細節(jié)參照上述合理均衡膳食原則。比如：含嘌呤含量高的豆類及豆制品的攝入，目前循證醫(yī)學要鼓勵而不是限制；對于嘌呤含量低的脂類食物，循證醫(yī)學建議減少攝入。
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