第二十三講 講于2014年12月21日
下之后氣沒有上沖，你給他又發汗了，那就不對了。如果有往上沖的跡象，而且脈還是浮的就可以用桂枝湯，發汗就好了。下就傷到里陽，發汗就傷到了外面的表陽，內外陽氣都傷掉就會內外俱虛了。張仲景的意思是你瀉下和發汗都是要以人體陽氣做代價的，所以發汗或瀉下得認準證，認不準就會誤傷陽氣。
第六十一條，“下之后，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。方二十四。干姜（一兩）附子（一枚，生用，去皮，切八片）右二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。 ”。如果陽明、太陽合病，可以解表、攻里同時，但不能先下。大下了又給他發汗，那意思就是還是發燒，結果造成病人入到陰里面，把陰氣化掉，這是陽氣的功能。如果瀉下和發汗把人體陽氣發沒了，里面就純陰實了，這里面一點陽氣都沒有了。陽不入陰就會往外浮，就會有虛陽外擾的癥狀，它是一種假象，不是真正的陽明熱火的煩躁。所以三陰里的躁擾是比較危險的，肯定這 樣的人身體原本就不太好，精神和神識也亂了。說話就開始神昏譫語了，譫語是說胡話、口氣臭，一半是大承氣湯證等陽熱實證比較多。鄭聲就是一句話反復地說，這種情況下是虛證，就是純寒無陽的癥狀。
白天煩躁是因為病人體內的那點弱陽能得到天地陽氣的資助，還想和陰邪抗爭一下。想往陰實里面打，但是打又打不進去，弱陽與盛陰交戰期間就發生了這種煩躁。到晚上天地都純陰沒有陽氣了，人體明知打不過就不打了，他投降了到晚上就安生了，這就是誤診導致的危證和急癥。治療的方子是干姜附子就兩味大辛大熱之藥，純陽無陰，放上炙甘草就是四逆湯了。嫌甘草也礙事，甘者緩也，而且是生附子，用經方中至剛至陽的藥。為了把陰實打開。這是最后一搏，最后再努力一把，現在要失去戰機人就沒了。在這么危急情況下不用人參，因為人參不是純陽藥，它是補氣生津的。用藥后一下就把虛陽的燒降下來了，陽入陰后他會感到渾身和手腳發冷，越用越冷這就對了。然后逐漸身上泛暖泛熱了，這就是火神派的看家藥，所以張仲景在病人病越重的時候用藥越簡單。用藥不精當就會要命，干姜能補后天的脾陽，生附子補先天的腎陽，固住陽后人的命就救回來了。張仲景寫的時候都是從大量臨床實踐中來的，那都是多少條人命換來的經驗。服法也是三碗水熬成一碗藥，一次性喝完，時間短一般人不敢那么喝。藥性非常大了，我也沒用過這個方給人看病，這樣的病人一般到不了中醫手里。大都在重癥救護病房里了，到那里他們就會把病人的手腳綁住了，呼吸機上去你就鬧不了了。
第六十二條，“發汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。方二十五。桂枝（三兩，去皮） 芍藥（四兩） 甘草（二兩，炙） 人參（三兩） 大棗（十二枚，擘） 生姜（四兩）。右六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云桂枝湯，今加芍藥、生姜、人參”。用完桂枝湯或麻黃湯后感冒沒好，身體的肌肉和關節非常疼，脈沉遲說明病人本來就是里虛、腸胃中氣不足。用汗法就是誤發虛人汗，病不會好，因為桂枝湯是通過脾胃來解表，用桂枝湯還好一點。用麻黃湯發汗把身中的津液發出去了，血管里的血都跑掉了，神經得不到氣血的濡養就會疼。脈沉遲不是脈沉細，遲是跳得比較緩慢，證明他的血不夠了。脈沒有力量就不能發汗了，一分鐘可能是六十下或六十五下，要用桂枝湯發汗得加上補氣生津的黃芪等藥，就是大陽旦湯。或者是后世發明的用人參或荊芥的益氣解表，荊芥的發表力量不猛烈，又能去病毒又能解表的人參敗毒湯、敗毒散。
這個補救方是桂枝三兩、芍藥四兩，不是小建中湯芍藥六兩大一倍，它就比桂枝多了一兩。芍藥這味陰藥能走血分行血，能補陰和血液以及身體中的水分，因為他氣血都不夠。加人參能補胃中的津液、胃氣，人參是一味健胃藥，這和溫病派腎氣不足補人參是不同的。《傷寒論》上五個瀉心湯里面有三個都用了人參，治療心下痞消化不動了，胃中不和才用人參。人參、大棗、生姜、炙甘草這四味藥能增加胃中的陽氣和津液，氣血才能從腸胃走到四肢肌肉。補足了身上失去的津液人體就會不疼了，然后表也就解了。這個方子的特點是生姜也是四兩，生姜可以使腸胃里的津液走到表上，如果生姜量小走不到表上還會疼。叫新加湯的意思是張仲景出的方子，桂枝湯是照搬《湯液經法》的原方，新加了芍藥、生姜和人參。他這脈沉遲不是光尺中遲了，所有的脈都不沉遲了。瓜蔞桂枝湯也是買沉遲，同時身體出現了抽搐，也是身體里面津液不足了。栝樓根是補津液的，柔痙就是抽風，比如現在小孩子發汗過多引起的癲癇。有汗而抽肯定他的脈浮不起來了，津液補足不缺水了就不抽了，脈象一樣癥狀不一樣用的方子就不一樣了。
這個新加湯是針對體表營衛之氣不足，肌肉血管得不到氣血的濡養，而發生的疼痛或者血管的痙攣。用白芍能除血痹、通血脈、解痙攣，血管越收縮、抽搐越得不到營養，用白芍使血管放開后氣血就流過去了。糖尿病腳的麻疼就是在給你要營養呢，我給她用了去杖湯，加重了白芍、甘草、附子的用量。糖尿病人血管里面的血少，這三味藥能使他下焦的血液循環開，可以補足血管里的血。新加湯證的疼痛是虛疼，比實疼的麻黃湯證要輕，身上有汗仍然疼那就是津液不夠了。再摸到浮脈就是桂枝湯，沉脈就是新加湯。
第六十三條，“發汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。方二十六。麻黃（四兩，去節） 杏仁（五十個，去皮尖） 甘草（二兩，炙） 石膏（半斤，碎，綿裹）。 右四味，以水七升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。本云黃耳杯”。這個病已經是溫病了，就不讓用桂枝了，有汗有喘不用桂枝加厚破杏子湯，而用麻杏石甘湯，證明病的性質不對。桂枝加厚破杏子湯，是太陽中風、肺氣不利，麻杏石甘湯是溫病之邪傷到了太陰肺。同樣是汗出而喘，這種汗是那種熱汗、黏汗、有臭味，人體肺部有熱需要排汗散熱。可能惡風也可能不惡風，愿意撩被子、不愿穿衣服，肺熱會引起咳喘。小孩本身是溫病血熱的體質，遇風寒馬上就入肺化熱了，咳嗽時黃痰不好吐出來，聲音比較高。桂枝湯證是怕風、出虛汗，稀水一樣不臭。