患兒，男，半小時。因「生后不哭、青紫 5 分鐘」入院。患兒胎齡 38 周，因「其母妊娠高血壓、胎兒臍帶繞頸、宮內窘迫」于半小時前剖宮產娩出。羊水 Ⅲ 度污染，生后不哭、青紫，Apgar 評分 1 分鐘 3 分（肌張力、反射、心率各 1 分），給予新生兒復蘇，5 分鐘 7 分（膚色、呼吸、肌張力各 1 分，反射、心率各 2 分），10 分鐘 8 分。復蘇后反應欠佳，轉新生兒室。
入院查體：血壓 70/50 mmHg，反應欠佳，無明顯青紫，前囟平軟，瞳孔等大等圓約 2 mm，對光反射存在，呼吸 45 次/分，兩肺聞及少許粗濕羅音，心臟未聞及異常。腹軟，肝脾肋下未及。肌張力正常，原始反射稍減弱。
輔助檢查：臍動脈血 pH 6.8。
入院診斷：新生兒窒息
初步處理：在手術室已給予窒息復蘇，轉新生兒室密切監護，注意窒息后的多器官損害。
答：
體征 | 0 | 1 | 2 |
膚色 appearance | 青紫/蒼白 | 四肢青紫 | 全身紅潤 |
心率 pulse | 無 | ＜100 次/分 | ＞100 次/分 |
對刺激反應 grimace | 無反應 | 反應低下，哭聲弱 | 反應靈敏，哭聲響 |
肌張力 activity | 松弛 | 四肢略屈 | 動作靈活 |
呼吸 respiration | 無 | 微弱不整 | 良好，哭 |
8～10 分為正常，4～7 分為輕度窒息，0～3 分為重度窒息。
答：①A（airway）清理呼吸道；②B（breathing）建立呼吸；③C（circulation）維持正常循環；④D（drugs）藥物治療；⑤E（evaluation）評估。
問：目前已經不主張僅根據 Apgar 評分來診斷新生兒窒息。美國兒科學會（AAP）和婦產科學會（ACOG）1996 年共同制訂的窒息診斷標準的具體內容？
答：①Apgar 評分 0～3 分，并且持續時間＞5 分鐘；②臍動脈血顯示嚴重代謝性或混合性酸中毒，pH＜7.00；③早期出現神經系統表現，如驚厥、昏迷或肌張力低下等；④出現多臟器功能障礙。以上必須同時具備。
問：該患兒「羊水 Ⅲ 度污染，Apgar 評分 1 分鐘 3 分」。新生兒復蘇指南（2011 年北京修訂）對于羊水胎糞污染時的處理建議？
答：當羊水有胎糞污染時，無論胎糞是稠或稀，初生兒一娩出先評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，繼續初步復蘇；如無活力，則在新生兒第一次呼吸之前進行氣管插管，采用胎糞吸引管進行氣管內吸引。有活力的定義是：規則呼吸或哭聲響亮、肌張力好及心率>100 次/min。以上 3 項中有一項不好者為無活力。
1、患兒，男，半小時。因「生后不哭、青紫 5 分鐘」入院。
2、羊水Ⅲ度，Apgar 評分 1 分鐘 3 分， 5 分鐘 7 分。
3、查體：反應欠佳，無明顯青紫，呼吸 45 次/分，心臟未聞及異常。原始反射稍減弱。
4、輔助檢查：臍動脈血 pH 6.8。
按照目前國內尚通行的做法，該患兒診斷「新生兒窒息（重度）」沒有異議。但 90 年代中期以后，歐美發達國家不再僅根據 Apgar 評分來診斷新生兒窒息， 而是開始使用美國兒科學會（AAP）和婦產科學會（ACOG）共同制訂的、1996 年發表在 Pediatrics 上的窒息診斷標準。按照這個標準，該患兒暫時不能診斷「新生兒窒息」。
新生兒窒息在我國通常指「由于產前、產時或產后的各種病因使新生兒出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導致低氧血癥和混合性酸中毒」，但這種意義上的窒息只相當于缺氧（hypoxia）或抑制（depression），而不是國外嚴格意義上的窒息（asphyxia）。
原則上所有疾病均是先診斷、再治療，但新生兒窒息（neonatal asphyxia）是一個例外，即：它是先治療（復蘇）、后診斷?，F在的新觀念是初生兒「有腦病者才能診斷窒息」，窒息不再是分娩后事件，而是復蘇后事件。這充分體現了對窒息的淡化和對復蘇的強化，強調了高水平的圍產期監護和處理技術。
當然，就目前我國很多欠發達地區的現狀（新生兒窒息的預防水平較低、發生率較高、復蘇水平參差不齊）來說，采用較為苛刻的新生兒窒息診斷標準，可能會因為脫離實際而出現許多假陰性統計結果，將掩蓋更多新生兒窒息的發生和死亡。
Apgar 評分還有沒有存在價值？答案當然是肯定的！
1953 年，美國麻醉科醫生 Apgar 博士提倡應用 Apgar 評分系統對新生兒窒息進行評價。50 多年以來，一直是國際上公認的評價新生兒窒息最簡捷實用的方法。盡管爭議不斷，但至今仍無更合適的替代方法。
Apgar 評分的局限性：除了缺氧以外，還有很多因素影響到 Apgar 評分的 5 項指標。如產程中鎮痛劑、麻醉劑的應用，胎兒失血、休克以及宮內感染、先天畸形等，都可呈現低 Apgar 評分；正常早產兒由于肌張力弱和對刺激的反應差，其評分可能低于正常。以上均不是缺氧。
因此 Apgar 評分不能完全反映窒息的本質，無法鑒別窒息的病因，也不能完全真實地反映出胎兒宮內缺氧的狀況。Apgar 評分中除心率需要測得外，其余 4 項體征都是靠評分者的感觀評估，這就存在著評估差異。另外，1 分鐘低 Apgar 評分與患兒遠期預后無明顯相關性，5 分鐘低 A pgar 評分是預測新生兒死亡率的有效指標，但不適用于預測患兒遠期預后。
Apgar 評分不能用來指導復蘇，因為它不能決定何時應開始復蘇，也不能對復蘇過程提供決策。因為評分是出生 1 分鐘進行，但新生兒不能等 1 分鐘后再復蘇， 至 1 分鐘時復蘇通常已完成了快速評估、初步復蘇、正壓通氣。
Apgar 評分惡化的順序一般為：膚色→呼吸→肌張力→反射→心率。隨缺氧加重，分值更低，以上扣分順序將再輪回一次，直至心率為零分。由此可見如評 7 分往往是膚色、呼吸、肌張力各扣 1 分（屬輕度窒息開始），評 5 分則是每項指標各扣 1 分（此時心率已<100 次/min），評 3 分只有肌張力、反射、心率各得 1 分（此時無呼吸，屬重度窒息），而 1 分者僅剩微弱心跳，其他皆無。
因此抓住肌張力、無呼吸這兩個界點，有助于迅速判斷窒息的輕重，也容易評分一致。當然，也有「出生后完全無呼吸、無肌張力、無反射、但心率暫時仍>100 次/min 且膚色仍有 1 分的 Apgar3 分」的患兒，所以關鍵還是熟練掌握 Apgar 評分，才能正確執行。
新生兒復蘇項目（Neonatal Resuscitation Program， NRP）由美國兒科學會（AAP）和美國心臟協會（AHA）建立的，自 1987 年在美國首次提出后，迅速傳至全世界。近年已發布了第 6 版新生兒復蘇指南。結合我國國情，新生兒復蘇指南（2011 年北京修訂）已在《中國新生兒科雜志》（2011 年第 4 期）及《中國當代兒科雜志》（2011 年第 9 期）發表。
下面僅簡要介紹其中的「復蘇的步驟」：
（一）快速評估
出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估 4 項指標：（1）足月嗎？（2）羊水清嗎？（3）有哭聲或呼吸嗎？（4）肌張力好嗎？如以上 4 項中有 1 項為「否」，則進行以下初步復蘇。
（二）初步復蘇
1、保暖。2、體位：置新生兒頭輕度仰伸位。3、吸引：在肩娩出前助產者用手將新生兒口咽、鼻中的分泌物擠出。娩出后，用吸球或吸管先口咽后鼻腔清理分泌物。4、擦干。5、刺激：用手拍打或手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部 2 次以誘發自主呼吸。
有關用氧的推薦：足月兒可以用空氣進行復蘇，早產兒開始給 30% ～ 40% 的氧。
（三）正壓通氣
1、指征：（1）呼吸暫停或喘息樣呼吸。（2）心率< 100 次/min。2、氣囊面罩正壓通氣：壓力需要 20～25 cmH2O，頻率 40 ～ 60 次/min。經 30 s 充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率 ≥ 100 次/min， 可逐步減少并停止正壓通氣。如自主呼吸不充分，或心率<100 次/min，須繼續用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并檢查及矯正通氣操作。
（四）氣管插管
（五）喉罩氣道
（六）胸外按壓
1、指征：充分正壓通氣 30 s 后心率< 60 次/min，在正壓通氣同時須進行胸外按壓。2、方法： 應在新生兒兩乳頭連線中點的下方，即胸骨體下 1/3 進行按壓。3、胸外按壓和正壓通氣的比例應為 3：1， 即 90 次/min 按壓和 30 次/min 呼吸，達到每分鐘約 120 個動作。30 s 重新評估心率，如心率仍< 60 次/min，除繼續胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。
（七）藥物
1、腎上腺素：劑量：靜脈：0.1～0.3 mL/kg 的 1：10 000 溶液（將 1 mg/1 mL 的腎上腺素稀釋 10 倍）；氣管注入：0.5 ～ 1.0 mL/kg 的 1：10000 溶液，必要時 3～5 min 重復 1 次。
2、擴容劑：推薦生理鹽水。首次劑量為 10 mL/kg， 經外周靜脈或臍靜脈（>10 min）緩慢推入。在進一步的臨床評估和反應觀察后可重復注入 1 次。
編輯：張躍奇
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