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傷寒論條文解析之太陽病分類

【原文】 太陽病發熱汗出惡風[1]脈緩[2]中風[3]。(2

[1] 惡風:當風則惡,無風稍緩,即惡寒之輕者。

[2] 脈緩:與緊脈相對舉,言脈象松弛、寬緩,而非如平人脈來自至、從容和緩之緩脈。

[3] 中風:中,音眾(zhòng)。中風,傷于風的意思,與猝然昏倒、口眼歪斜之中風病不同。

【提要】 太陽中風證脈證提綱。


【分析】 論中凡言“太陽病”者,一般包括第1條之脈癥。此條既言太陽中風,自當與第1、2條原文合勘。在太陽病之脈浮、頭項強痛而惡寒的基礎上,伴見發熱汗出,惡風脈緩者,即可謂之太陽中風證。

顧名思義,太陽中風,乃風邪侵襲太陽之病證。然風之與寒,每相兼而至,難于斷然割裂。故本證病因咎之風寒,而以風邪為主。風寒犯表,營衛失調,衛氣與邪氣相爭于表,故發熱而脈浮;肌表失卻衛氣之溫煦,故惡風寒;衛陽失于固攝,營陰走泄于外,故自汗出。脈浮緩者,乃風性疏泄、營陰失守之故也。

惡風與惡寒,從嚴格意義上講,前者當風則惡,無風稍緩;后者雖處帷幄之中、密室之內,仍凜然畏寒。而論其程度,前者較輕,后者較重。然惡風之與寒,每多兼至,惡寒之際,多兼惡風;而惡風之時,常有微寒。因此,在臨床實際中,不必以辭害意,鑿分風寒。

【選注】 章虛谷:標太陽病者,即提綱首條之脈證也。首條云脈浮惡寒,合于此條,即脈浮緩、惡風寒也。其頭痛等證,括于太陽病一句中。以下凡稱太陽病者,皆當如此參合。若惡寒必兼惡風,惡風必兼惡寒,但有微甚之別。(《傷寒論本旨·太陽中篇》)

陳修園:太陽脈浮、頭項強痛之病,若得病而即見發熱,風為陽邪,其性迅速也;且見汗出,風干肌腠而外不固也。惡寒之微,見風始惡而為惡風,風性散漫,于浮脈之中,而覺其怠緩也,此病名為中風。其名為“中”奈何?蓋以風者善行而數變,由毫毛直入肌腠,如矢石之中人也。(《傷寒論淺注·辨太陽病脈證》)

【原文】 太陽病或已發熱或未發熱必惡寒體痛嘔逆脈陰陽俱緊[1]傷寒。(3

【詞解】

[1] 脈陰陽俱緊:陰陽,此言尺、寸。脈陰陽俱緊,意為寸關尺三部脈皆呈緊象。

【提要】 太陽傷寒證脈證提綱。

【分析】 此條論傷寒,亦應與第1 條合論。凡起病之初,見惡風寒,頭項強痛,身體疼痛,嘔逆,三部脈浮而緊者,無論其發熱之遲速,皆可診斷為太陽傷寒證。

太陽傷寒,緣于太陽感受風寒邪氣,而以寒邪偏重。寒性收斂,邪束于表,導致營衛失調。衛氣因寒邪閉郁而不宣,不能正常發揮其溫煦功能,故惡寒不已。衛氣抗邪入侵,是其最基本的生理功能之一。若衛氣能及時奮起與邪相爭,則發熱見早;反之,則發熱見遲。發熱或遲或早,與病人體質強弱、病邪盛衰等因素密切相關。然無論遲速,發熱一癥,仍為太陽傷寒必見之象。太陽統一身之營衛,風寒之邪侵犯人體,全身營衛因之郁遏而運行不暢,故見頭痛項強,周身肌肉骨節酸疼。肺主氣屬衛,今風寒邪氣犯于衛表,肺衛之氣失宣,胃氣因之上逆,故可見嘔逆之征。脈浮主表,脈緊主寒,三部脈皆現浮緊,是風寒束表之典型脈象。

【選注】 柯韻伯:太陽受病,當一二日發,故有即發熱者,或有至二日發者,蓋寒邪凝斂,熱不遽發,非若風邪易于發熱耳。然即發熱之遲速,則其人所稟陽氣之多寡,所傷寒邪之淺深,因可知矣。然雖有已發未發之不齊,而惡寒、體痛、嘔逆之證,陰陽俱緊之脈先見,即可斷為太陽之傷寒,而非中風矣。(《傷寒來蘇集·傷寒論注》)

陳修園:太陽脈浮、頭項強痛之病,中風外又有陰邪之證。其邪淺、其人陽氣盛者,即時或已發熱;其邪深、其人陽氣弱者,其時或未發熱,然已發未發,雖曰不同,而于其先見之時,可以斷其必然者,一在惡寒,以傷寒必惡寒,無風時亦覺其寒,非若惡風者,有風時始覺其寒也;一在體痛,以寒邪外束,傷太陽通體之氣也;一在嘔逆,以寒邪內侵,里氣不納也。其為脈陰尺陽寸俱緊者,以太陽本寒,而加以外寒,兩寒之氣凝集于中故也。此非太陽中風,而名之曰傷寒。其名為“傷”奈何?以肌表第一層而受損傷也。(《傷寒論淺注·辨太陽病脈證》)

【原文】 太陽病發熱而渴不惡寒者,為溫病。若發汗已身灼熱者名風溫[1]。風溫脈陰陽俱浮[2]自汗出身重多眠睡[3]鼻息必鼾語言難出。若被下者小便不利直視失溲[4]。若被火[5]微發黃色劇則如驚癇[6][7]若火熏之[8]。一逆尚引日再逆促命期。(6

【詞解】

[1] 風溫:變證名,此言溫病誤用辛溫而致之變證,與后世溫病學之風溫病不同。

[2] 脈陰陽俱浮:陰陽指尺寸,即寸關尺三部浮盛有力。

[3] 多眠睡:精神為熱邪所困擾,呈多睡現象。

[4] 失溲:音搜(sōu)。一般指大小便。《史記·扁鵲倉公列傳》說:“使人不得前后溲”。因本條前有“小便不利”,故此處失溲指大便失禁。

[5] 被火:用火法治療。火,此指灸、熨、熏、溫針等治法。

[6] 驚癇:癇,音閑(xián)。驚癇,易驚如癲癇樣。

[7] 痸瘲:痸,音翅(chì),同瘛,收縮;瘲音縱(zhòng),舒緩。時瘛疭,意指陣發性肢體抽搐。

[8] 若火熏之:像煙火熏過。形容病者皮膚呈暗黃色。

【提要】 太陽溫病脈證提綱及其誤治變證。

【分析】 本條雖以太陽病冠首,未必便是表證,而是承1、2、3條而轉述溫病,一則以明溫病之大體屬性,即病因屬溫熱,病狀亦為溫熱。再則首論寒邪致病之后,繼言溫病,表明《傷寒論》為外感熱病立法,自必涵蓋溫病,然則由于歷史的局限性,論中關于溫病內容,即不豐富,又未形成體系。

溫病乃溫熱之邪所致。人體感受熱邪,邪正相爭,其勢更為亢奮,故發熱而不惡寒。熱邪損傷津液,故口渴。溫邪為患,固然證候百端,然從大體而論,凡見此者,即為溫病。如此,則溫病與傷寒、中風之區別甚為明顯,無需贅言。當然溫病初期,其病在表(衛分),亦可惡寒,此為溫病中的部分具體病情,不得與前者相抵觸。溫病初起雖有惡風寒,但多伴舌紅、口渴、脈數等,亦不難與傷寒、中風相鑒別。

溫邪宜清解,乃治法之必然,若誤用辛溫發汗,必致變證叢生,而見身灼熱者,名風溫。此時熱邪更盛,發熱不僅不降,而反升高,故曰身灼熱。熱邪內外充斥,鼓動氣血運行,故寸關尺三部脈浮盛有力。陽熱太盛,蒸騰津液外泄,故自汗出。熱傷元氣,故身重。熱傷氣陰,影響神明,則多眠睡。邪熱壅肺,呼吸不利,乃有鼾聲。語言難出是因熱邪內郁,氣滯不暢,或與神昏有關。

風溫證屬無形邪熱充斥內外而氣津兩傷,治宜瀉熱清火、養陰益氣。其邪未結實,若再誤用下法,則重傷陰津而邪勢日甚。小便不利者,水泉匱乏也;目睛失和者,精不濡養也;二便失禁者,熱擾神昏也。

若誤用火法,是火上澆油。邪熱熏灼肝膽,輕者膽液外泄而發黃;重者出現色黃晦暗如煙熏、肝風內動而發驚癇抽搐等危癥。

自“被下者”以下文字,是概述風溫變證不明清熱育陰之旨而反誤治,以致津枯火熾,病勢垂危。其中誤下是一逆,誤火是再逆。誤下之后病情已很嚴重,再經誤火,病人便有生命危險,故仲景告誡曰:“一逆尚引日,再逆促命期”。

太陽病篇第1、2、3、6條,分別對太陽中風證、太陽傷寒證和溫病作了明確定義,高度概括了太陽病和溫病的主要特點,故后世稱之為“一大綱,三小綱”。

【選注】 尤在涇:此溫病之的證也。溫病者,冬春之月,溫暖太甚,所謂非節之暖,人感之而即病者也。此正是傷寒對照處,傷寒變乃成熱,故必傳經而后渴;溫邪不待傳變,故在太陽而即渴也。傷寒陽為寒郁,故身發熱而惡寒;溫病陽為邪引,故發熱而不惡寒也。然其脈浮、身熱頭痛則與傷寒相似,所以謂之傷寒類病云。(《傷寒貫珠集·太陽篇》)

《醫宗金鑒》:發熱不渴、惡寒者,太陽證也;發熱而渴、不惡寒者,陽明證也。今太陽病始得之,不俟寒邪變熱,轉屬陽明,而即熱渴不惡寒者,知非太陽傷寒,乃太陽溫病也。……溫病、熱病不惡寒者,表熱也;口渴引飲者,里熱也。表熱無寒,故不宜汗;里熱無實,故不宜下。表里俱熱,尤不宜火。曰一逆者,若汗、若下、若火也;再逆者,汗而復下、下而復火也。一逆已令陰竭,尚可延引時日;再逆則陰立亡,故曰促命期也。(《醫宗金鑒·訂正仲景全書·傷寒論注》)




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