廣州中醫藥大學第一附屬醫院
教授、博士生導師，國醫大師鄧鐵濤教授學術繼承人...
吳偉教授認為正氣不足、外邪侵心為病毒性心肌炎的基本病機，外邪多為濕熱毒邪。外邪侵心，傳變迅猛，病情兇險，治當傳承并創新“治未病”理念，從治其未生、未發、未傳、未變、未復五個層次，全程防治本病，療效顯著。并附驗案 1 則。
病毒性心肌炎（VMC）具有發病率漸高、患者年輕化、病程長、后遺癥重等特點。隨著檢測技術的發展，對病毒的診斷水平不斷提高，但 VMC 的確診需要心內膜心肌活檢技術，不能為臨床及時、廣泛運用，更為棘手的是，目前現代醫學對 VMC 仍無確切有效的治療方法。國家《中醫臨床診療術語》將 VMC 命名為“心癉”，基本病因病機為溫毒之邪侵心、損心的內臟癉病。臨床上運用中藥治療 VMC 的方藥繁多，然而尚存在著諸多問題，如：辨證分型差異性大，不利于臨床推廣；僅注重急性期的干預，忽視預防及康復等。吳教授傳承并創新“治未病”理念，從治其未生、未發、未傳、未變、未復五個層次，對病毒性心肌炎的防治別有心得，筆者現匯報如下。
1.扶正辟邪---治其未生
現代醫學認為 VMC 是病毒直接侵犯心臟，類似于中醫學邪毒侵心之說，但中醫還強調正氣在本病中的重要地位，早在二千多年前，《黃帝內經》就有“避虛邪以安其正”的“治未病”理念，這為 VMC 的防治開拓了思路。吳師強調未病先防需三因制宜，首先，感染病毒的個體概率與發病嚴重程度因人而異，這取決于人體的“正氣”；其次，病毒感染性疾病在春夏季節、濕熱環境中疾病高發，因此需注意季節性、區域性地預防，必要時可應用一些益氣扶正（如玉屏風顆粒）、輕清祛邪（如板藍根、夏桑菊顆粒）等中藥, 以增強抗病毒能力。因此，“治其未生”要從扶正、避邪兩方面綜合考慮。
2.防微杜漸---治其未發
“治其未發”理念就是警示我們早干預、早治療。現代醫學往往過度依賴“辨病”，根據診斷確定治療方案，然而本病臨床確診需行心肌活檢，勢必延誤治療時機。“渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎!”在病毒感染的流行季節，如臨床遇到青中年患者，部分有發熱、咽痛、腹瀉等病毒感染或心悸、胸悶等癥狀，檢查發現心電圖有新發的心律失常或心肌缺血指征，心臟彩超發現心室腔擴大、收縮功能減退等，需警惕亞臨床型 VMC。“治未病”理念指導我們早期動態觀察患者病邪性質及臨床表現，辨證施治。綜合古今醫家對本病病因病機紛繁的觀點，吳師認為：VMC 病機多因正氣不足、外邪侵襲，外邪多屬濕熱毒邪，濕邪入里化熱，熱為火之漸, 火為熱之極，毒為火之聚。熱毒侵心，造成本病變幻莫測和遷延難愈。故吳師根據患者發病前期病機特點，予五味消毒飲清熱解毒，兼生脈散早期養陰扶正。五味消毒飲出自《醫宗金鑒》，臨床運用廣泛，五味藥配合使用，使清熱解毒之功尤強，并能涼血活血。生脈散出自《醫學啟源》，證治的根本是熱邪耗傷氣陰，為補斂氣陰的代表方。“治其未發”是在中醫理論指導下，以辨“證”指導防治措施，可以彌補現代醫學單純“辨病”的不足。
3.睹始知終---治其未傳
《傷寒論》中的六經傳變理論以及《溫熱論》中“務必先安未受邪之地”的治療準則均是“治未病”理念的體現和發展。“治其未傳”的目的是在于掌握疾病進展規律的基礎上，188盡可能防止或延緩其由淺入深、由低危到高危，減少猝死事件。現代醫學對 VMC 急性期除強調臥床休息、調節飲食外，主要以支持療法為主，尚缺乏確切有效的抗病毒藥物。吳師根據長期臨床觀察，總結經驗：熱毒之邪自肺衛逆傳于心，臨床雖一時未表現出神昏譫語、夜間高熱、皮膚紅斑等熱入營血表現，但需考慮到由于患者經早期治療，癥狀及病邪發展得到一定控制，但基本病機不變、傳變規律存在，治療稍有不慎，即刻熱入營血、血熱毒相互搏結。故當病已發，急性期以清熱解毒、清營涼血為法，兼顧養陰扶正，在“治其未發”階段的五味消毒飲+生脈散基礎上加用水牛角地黃湯（水牛角30g 生地黃12g 赤芍15g 牡丹皮15g 野菊花15g 金銀花12g 紫花地丁 15g 蒲公英15g 青天葵12g 黃芩15g 黃芪 30g 黨參15g 麥冬 15g 五味子 10g 甘草 15g）。犀角地黃湯出自《備急千金要方》，水牛角亦有清營涼血解毒之功，生地、赤芍、丹皮涼血活血，涼血以泄血分伏熱、防津液煎熬成瘀，活血使熱邪失去依附、不與瘀血搏結，生地且可護陰。隨著病機演變，氣陰兩虛之證愈發顯著。溫病學尤其強調陰液在溫熱病中的精貴。留得津液,方有生機。故臨證時切莫只顧清熱解毒，各病期均應予以養陰扶正，生脈散加黃芪等益氣養陰類中藥能有效保護心肌細胞,同時增強機體抗病毒等免疫力。
4.亡羊補牢---治其未變
與“治其未傳”不盡相同的是“治其未變”，前者著眼于疾病發展的基本規律，而后者則強調疾病的特殊變化。這主要體現在預防疾病并發癥的發生。VMC 若失治誤治，臨床易并發心律失常、心力衰竭，影響患者預后，甚至休克而猝死。吳師強調，臨證在急性期一方面需徹除熱毒、以防邪戀；同時要根據患者的素體稟賦和臨床表現，因人因證施治，祛邪勿傷正，否則虛而邪湊，病情難愈；在疾病恢復期，針對并發癥如心衰、心律失常，熱毒之邪已清的基礎上，采取益氣養陰活血、益氣溫陽活血等中藥后期調治，方多選用八珍湯、養心湯加減生脈散、炙甘草湯。若患者熱毒之邪仍在，切不可過早棄用清熱解毒之品。當驅邪與扶正相結合。
5.斬草除根---治其未復
VMC 病程進展到后遺癥期的患者，醫者也需加強疾病隨訪，提防疾病復發，拓展中醫“治未病”的實踐范疇。吳師強調：熱病后期，不可急予溫補，當涂緩治，以防熱毒之邪死灰復燃；VMC 的患者,心肌細胞受損，若忽視后期調攝，再發外感疾病,極易進展為擴心病，愈后不良。故而保持良好的飲食、起居習慣，調節精神狀態，合理運動以增強體質，少佐益氣扶正類中藥，輔以針灸、食療等綜合調治，方能斬草除根、不留后遺。
典型病案舉隅
黃某，男，39 歲，2013 年 4 月因“惡寒、咽痛 2 周，胸悶 2 天”入院。患者入院前 2周開始有感冒癥狀，自服感冒藥后癥狀改善不明顯。入院前 2 天開始出現胸悶，伴后背疼痛，呈持續性，休息后不能緩解。入院癥見：惡寒重發熱輕，自汗，頭痛無頭暈，胸悶、心悸、氣短，動則尤甚，無腹痛腹瀉，夜寐不寧，口干口苦，小便黃，大便干結。既往體健。查體：T37.2℃，P96 次/分，R18 次/分，BP110/70mmHg，心率 96 次/分，律不齊，可聞及早搏 3-4次/分，心尖區聞及 S3，無雜音，無心包摩擦音。舌尖紅、苔薄黃，脈細數。④輔助檢查：血分析：WBC:12.05×10^9/L,NEU％:81.1％;心肌酶學：心酶五項：AST：78U/L，CK：909U/L；CK-MB：77U/L；LDH：340U/L；HBDH：271U/L,肌鈣蛋白：11.825ng/ml；心電圖示：偶發房早；I、AVL、V2-V5 導聯 ST-T 段抬高，III 導聯 ST 段壓低。心臟彩超：室壁運動節段性異常，左室收縮功能稍減低(EF＝47％)。初診考慮病毒性心肌炎與急性心肌梗死相鑒別，病情兇險，遂行冠脈造影術，術中見冠脈無明顯異常。中醫診斷：心癉 熱毒侵心 西醫診斷：病毒性心肌炎。治療：中藥予水牛角地黃湯合五味消毒飲、生脈散加減（水牛角 30g 生地黃12g 赤芍 15g 牡丹皮 15g 野菊花 15g 金銀花 12g 紫花地丁 15g 蒲公英 15g 青天葵 12g 黃芩 15g 黃芪 30g 黨參 15g 麥冬 15g 五味子 10g 甘草 15g），輔以黃芪注射液益氣扶正，雙0 189黃連注射液清熱解毒。西藥予維生素 C、輔酶 Q10 膠囊等改善心肌細胞供能，靜滴干擾素抗病毒。治療 1 周，患者病情明顯好轉，僅偶有心悸不適，未見新發心律失常及心衰等。遂囑其帶藥出院，在家休息 3 個月，避免體力活動，清淡飲食，定期復診。
患者 1 個月后再次來我院就診，自述出院 1 周后停服中藥，近期多次進食肥甘厚味之品，2 天前因過勞后再發胸悶，伴后背疼痛，氣短、乏力，伴冷汗出，持續不能緩解，癥狀逐漸加重，遂到我院急診，查血分析：WBC:13.34*10^9/L，NEU％:79％，肌鈣蛋白 I 2.169ng/mL；心電圖：前壁導聯病理性 Q 波形成，T 波倒置。心臟彩超所見基本同前。考慮患者余邪未清，又濫用溫補之品，病機未變，治則不變，原中藥方繼服。待急性期過后以生脈散合養心湯加減。遵醫囑，隨訪一年半，未再發明顯不適，無新發心律失常及心衰癥狀。
結語
國醫大師鄧鐵濤教授說過，中醫“治未病”是科學的、超前的理論，為現代醫學提供了更多開闊的防治思路。吳師亦強調，我們必須傳承和發揚“治未病”理論的精髓，根據 VMC的基本病因病機及傳變規律，確立治法及方藥，分期論治，將“治其未生、未發、未傳、未變、未復”理念貫穿于 VMC 防治的全過程。
作者：左強 方俊鋒 卿立金 吳偉
