成都中醫(yī)藥大學(xué)的陳潮祖教授為全國著名中醫(yī)專家，川派名醫(yī)，1991年被衛(wèi)生部、人事部、國家中醫(yī)管理局選定為全國500名帶徒繼承人的名老中醫(yī)專家之一，1992年經(jīng)國務(wù)院確定為對(duì)中醫(yī)“高等教育事業(yè)有突出貢獻(xiàn)”的中醫(yī)專家，他從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作五十余年，對(duì)中醫(yī)方劑、治法和臟腑病機(jī)有深刻研究，對(duì)多種慢性病、疑難病均有豐富的辨治經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的用藥心法。筆者有幸侍診于陳老，獲益匪淺。陳氏對(duì)慢性便秘的診治著眼氣、津兩點(diǎn)，對(duì)病機(jī)的闡述簡(jiǎn)明精確，絲絲入扣，治療效果顯著。現(xiàn)將其對(duì)慢性便秘的治療經(jīng)驗(yàn)整理探析如下。
（中醫(yī)智庫醫(yī)心醫(yī)意點(diǎn)評(píng)：便秘雖為小病，但既給患者帶來煩惱，也可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，慢性便秘治療頗為棘手，陳老治療本病可謂別開生面。）
1病機(jī)探討
陳老倡導(dǎo)“五臟六腑皆宜通”，臨床上以調(diào)理臟腑氣、血、津、液的盈、虛、通、滯為主要治療出發(fā)點(diǎn)。周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中提及:“升降者，里氣與里氣相回旋之道也;出入者，里氣與外氣相交接之道也。”人體氣、血、津、精的升降出入，均是通過五臟氣機(jī)的升、降、出、入來實(shí)現(xiàn)的。陳氏認(rèn)為，慢性便秘的病機(jī)分析，當(dāng)以“氣”、“津”為重。蓋大腸主津，以通為用。人體的津液耗傷或津液不布，腸道失卻津液濡潤(rùn)，糟粕自不得下;而津液的正常輸布，則有賴于氣的推動(dòng)和氣化作用，故曰氣暢則津布，氣郁則津壅。肺失宣降，或脾失升降，或肝氣郁滯，或腎陽虛氣化無力等，凡可令氣機(jī)受阻，津液停滯者，均可導(dǎo)致便秘。慢性便秘一證，其標(biāo)在大腸，但各臟腑息息相關(guān)，而調(diào)暢氣機(jī)，轉(zhuǎn)輸津液，是治療慢性便秘最關(guān)鍵的治法。
（中醫(yī)智庫醫(yī)心醫(yī)意點(diǎn)評(píng)：陳老核心學(xué)術(shù)思想是“五臟六腑皆宜通”，大腸的蠕動(dòng)，腸道水分的多少與調(diào)暢氣機(jī)，轉(zhuǎn)輸津液直接相關(guān)。）
2辨證分型
2. 1熱盛津傷(陰津虧損)熱盛津傷之便秘，有急性與慢性之分。急性便秘多見于熱結(jié)陽明證，呈痞、滿、燥、實(shí)，當(dāng)用承氣湯輩(大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、增液承氣湯等)泄熱蕩積。而慢性便秘者，多由平素過食肥葉厚味，過飲酒漿，熱邪傷津;或因工作娛樂，徹夜不眠，陰液暗耗所致，此類便秘者多伴見口干、舌干喜飲、舌紅，脈細(xì)微數(shù)。此類陰津虧損導(dǎo)致的便秘為腸道失濡，燥屎不行，又稱無水舟停，攻之宜慎，誤攻勢(shì)必愈傷津液，治宜養(yǎng)陰滋液，增水行舟。方藥多用增液湯、五仁丸加肉從蓉、胡麻仁等。
此外，四川地區(qū)之人喜食麻辣火鍋，飲食較油膩。長(zhǎng)期嗜食肥甘燥熱，往往還可導(dǎo)致脾不運(yùn)化，濕邪內(nèi)停，郁久化熱，又加重陰傷，此類陰虛夾濕熱證候，舌苔往往較厚膩，除用養(yǎng)陰滋液之品外，還可酌加茵陳、薏苡仁、車前子等清利濕熱，以解脾濕之困，恢復(fù)脾胃正常運(yùn)化之職。
（中醫(yī)智庫醫(yī)心醫(yī)意點(diǎn)評(píng)：大便正常與否，與大腸的蠕動(dòng)和腸道水分的多少直接相關(guān)，熱盛傷津者，以增液潤(rùn)腸為主，可輔以少量理氣之品。）
2. 2水津不布水津不布所致之慢性便秘，臨床并不少見，但往往容易被忽略。此類患者多有長(zhǎng)期服用寒涼瀉下藥物的用藥史，多伴脾腎功能失調(diào)，水濕為患的表現(xiàn)，如身腫、困重、眩暈、吐涎，口不干或口干不欲飲，舌淡或淡胖，苔白，脈緩或弱等。此系脾虛不能運(yùn)化水濕，腎的氣化不及，以致水津不能四布，五經(jīng)不能并行所致。患者雖有濕滯體表征象，腸道卻現(xiàn)燥澀。治宜溫陽化氣，運(yùn)脾除濕。常用五苓散化氣行水，令其水津四布，內(nèi)滲腸道，大便自然歸于正常。
《素問·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀膚，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，撰度以為常也。”五苓散中白術(shù)運(yùn)脾燥濕，助脾氣散精上歸于肺;茯苓、豬苓、澤瀉利水而不傷陰，通調(diào)水道，令水津下流于腎;桂枝溫陽化氣，使津化為氣，從而方能敷布水津。醫(yī)者但知五苓散能治氣化失常的泄瀉，卻不知能治氣化失常的便秘，是對(duì)《素問》“水精四布，五經(jīng)并行”之理猶未透徹理解，亦治病求本之尚未徹底明了。陳氏可謂參透了仲景五苓散之真諦，擅用五苓散治療陽虛濕困，腸道失濡之便秘，療效顯著。且陳氏體會(huì)，用此方時(shí)，桂枝的用量宜重，至少不應(yīng)少于12g，否則全方振奮陽氣，化氣輸津之力太弱，不能達(dá)到預(yù)期效果。陽虛嚴(yán)重，兼見形寒怯冷者，還可選用真武湯加減，以溫陽利水通便。
（中醫(yī)智庫醫(yī)心醫(yī)意點(diǎn)評(píng)：對(duì)水津不布型便秘的認(rèn)識(shí)，陳老開先河，五苓散治療水津不布型便秘，深得中醫(yī)之真諦。）
2. 3傳導(dǎo)無力脾胃為后天之本，氣血生化之源，陰陽升降之軸，氣機(jī)升降之樞。如年老氣衰，或久病體虛，以至中氣下陷，傳導(dǎo)無力，因虛而滯。此型慢性便秘的辨證要點(diǎn)有三:一是病患多年逾花甲或有久病體虛史;_是多兼見心悸氣短，四肢無力; 三者，舌質(zhì)多偏淡而瘦。此類以虛為本，傳導(dǎo)無力的便秘，補(bǔ)虛即是通氣，故虛則當(dāng)補(bǔ)。方藥多選用補(bǔ)中益氣湯，用黃芪補(bǔ)肺氣，益中氣，升清陽;人參、白術(shù)、甘草補(bǔ)下焦元?dú)猓瑝哑⑽腹葰?/span>;升麻、柴胡相配，一升中焦脾陽，一升下焦肝氣，陳皮醒脾行氣，當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)燥，各藥相伍，能使脾氣健運(yùn)，傳導(dǎo)正常。此種便秘不通之證候而用補(bǔ)法，體現(xiàn)了塞因塞用的治療思想。在補(bǔ)虛的同時(shí)，陳氏一般也少佐溫通氣機(jī)藥物，以助元?dú)馔七\(yùn)激揚(yáng)之力，但絕不用破散耗氣峻烈之品。陳氏還善在方中加益母草以促腸道蠕動(dòng)，或加桔梗宣發(fā)肺氣，提壺揭蓋，寓“下病上取”之意。
（中醫(yī)智庫醫(yī)心醫(yī)意點(diǎn)評(píng)：據(jù)陳老言，便秘用益母草為宋興教授最先應(yīng)用，考現(xiàn)代藥理，益母草有促進(jìn)平滑肌收縮蠕動(dòng)之功能。）
2. 4三焦氣滯少陽三焦包括膜原和胺理兩個(gè)組成部分，表里上下無處不有，是聯(lián)系五臟六腑及四肢百骸的組織，為津氣升降出入的通道。三焦皮里膜外津液在人體內(nèi)的輸布主要靠三焦水道，三焦不利，便可出現(xiàn)水液輸布障礙，飲停于內(nèi)，下不能輸膀膚，大腸津虧，則可致大便難。此類患者以女性或性格內(nèi)向之人多見，與性格較易抑郁者，氣機(jī)易致阻滯有關(guān)。這種便秘以三、五日一行，經(jīng)年如此，別無所苦為特征，常伴見脅下硬滿或不適，性格急躁或內(nèi)向不喜言語。治宜疏理三焦氣機(jī)。因肝的疏泄功能統(tǒng)管著氣、血、津、液、精五種基礎(chǔ)物質(zhì)的運(yùn)行調(diào)節(jié)，故調(diào)三焦氣機(jī)重在疏肝，陳氏在臨床中多選用小柴胡湯，正如《傷寒論》云:“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。”小柴胡湯能舒暢三焦津氣，使津氣和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，庶無糟粕燥結(jié)之憂。兼見脾虛血郁者，方用逍遙散加減，肝氣郁結(jié)甚者，脅下疼痛明顯，或心煩易怒，或夢(mèng)中與人爭(zhēng)斗者，多用柴胡疏肝散以增強(qiáng)疏肝理氣之功。
（中醫(yī)智庫醫(yī)心醫(yī)意點(diǎn)評(píng)：情志對(duì)大便的影響，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂“腹腦”，如出一轍，上述各證，均可酌加潤(rùn)腸之品。）
3病案舉例
周某某，女，19歲，2003年3月18日初診。自訴長(zhǎng)期便秘，平素基本無便意，解便不爽，大便3-5日1行，服寒涼瀉下藥方可通便，手足常汗出，常自汗，口干不欲飲，面色淡黃，舌淡，苔白膩，脈弦滑。以小柴胡湯合五苓散加減治之。處方:柴胡10 g，黃芥12g,生曬參1 0g，法夏12g,生姜10g，桂枝12g，澤瀉1 0g，生白術(shù)15g，豬苓10 g，茯苓10 g，枳實(shí)10g，厚樸10g。4劑，水煎服。一診(3月25日)，自述服藥后便秘緩解，排便順易，大便每日1行，舌淡苔白膩，脈緩。處方:桂枝10g，澤瀉10g，生白術(shù)15g，豬苓10g，茯苓10g，生曬參15g,枳實(shí)10g，厚樸10g。4劑，水煎服。
按:若三焦氣滯，陽弱氣化不行，則濁陰留滯，津液不布，氣機(jī)困阻，腸道蠕動(dòng)減弱，則發(fā)為便秘。前醫(yī)多用寒涼滋膩之品，反損中陽，以致陰邪留滯為患，腸道氣機(jī)困阻，則患者無便意，解便不爽。津不上承，則見口干不欲飲。施予小柴胡湯合五苓散宣暢三焦氣機(jī)，溫陽布津，大便自暢行得下。去大棗、甘草者，因其葉緩助濕之性，不利祛除濁陰之故也。
（中醫(yī)智庫醫(yī)心醫(yī)意點(diǎn)評(píng)：治便秘不用一味通便之品，抓準(zhǔn)病機(jī)是關(guān)鍵。）
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