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高血壓是冠心病的常見基礎(chǔ)疾病，兩者常相互伴發(fā)。而作為一種持續(xù)進(jìn)展的疾病，冠心病患者會由穩(wěn)定性心絞痛和缺血性心肌病，進(jìn)展為不穩(wěn)定性心絞痛，最終導(dǎo)致心梗^[1]。因此，對于高血壓合并冠心病的治療，需要從心血管事件鏈角度進(jìn)行全程管理。

本期我們將聚焦在【優(yōu)A】病例直播中的兩則高血壓合并冠心病病例，一起來看看針對這類患者，究竟該如何更好地進(jìn)行治療。

CCB降壓不理想？聯(lián)合ARNI

解決高血壓合并不穩(wěn)定性心絞痛！

沈陽市紅十字會醫(yī)院心內(nèi)科團(tuán)隊分享了一例高血壓合并不穩(wěn)定性心絞痛患者病例。

該患者為42歲男性，因“反復(fù)心前區(qū)不適半年，加重伴頭暈2天”入院。患者既往高血壓病病史10余年，血壓最高達(dá)203/136mmHg，平素口服“替米沙坦氫氯噻嗪”及“阿羅洛爾”降壓治療，血壓控制不佳。入院后查體發(fā)現(xiàn)該患者血壓高達(dá)180/100mmHg。結(jié)合癥狀及輔助檢查該患者被診斷為“冠心病（不穩(wěn)定性心絞痛）、高血壓病3級（極高危組）、高甘油三酯血癥、高尿酸血癥”等。輔助檢查結(jié)果見表1。

表1 輔助檢查結(jié)果

根據(jù)患者具體情況予以降脂、降尿酸、降血壓綜合治療，降壓方面給予其替米沙坦氫氯噻嗪、阿羅洛爾、硝苯地平治療，但療效不佳，患者血壓仍舊高達(dá)160/110mmHg。遂調(diào)整其用藥，停用替米沙坦氫氯噻嗪，加用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）200 mg qd治療。

圖1 患者治療方案變化

治療后，患者血壓快速達(dá)標(biāo)，穩(wěn)定在110-130/75-85mmHg，同時患者尿酸得到改善。

專家點評：ARNI聯(lián)合CCB助力降壓達(dá)標(biāo)，保心護(hù)腎！

沈陽市紅十字會醫(yī)院心內(nèi)科專家點評到，作為冠心病的常見基礎(chǔ)疾病，高血壓會進(jìn)一步增加冠心病患者左室重構(gòu)的嚴(yán)重程度，從而增加其因心衰住院和心血管死亡風(fēng)險^[2]。作為導(dǎo)致心腦血管等并發(fā)癥發(fā)生的重要危險因素，高血壓的危害更是貫穿心血管事件鏈?zhǔn)冀K。

病例中這名患者不僅合并了不穩(wěn)定性心絞痛以及高尿酸血癥，同時還出現(xiàn)了左心肥大，離心梗發(fā)生僅一步之遙，因此為了防止患者原有的冠狀動脈病變進(jìn)一步加重和心梗發(fā)生，從而避免其進(jìn)展至心衰，這名患者的治療需要兼顧強(qiáng)化降壓和冠心病二級預(yù)防，以降壓為起點，改善癥狀和預(yù)防心血管事件為終點，做到心血管事件鏈的全程管理。

《2022年高血壓合并冠心病患者血壓管理中國專家共識》^[3]指出，高血壓合并冠心病患者如果能耐受，血壓應(yīng)降低至<130/80 mmHg。但傳統(tǒng)降壓藥物往往難以幫助患者強(qiáng)效降壓達(dá)標(biāo)。在這則病例中也可以看出，患者使用鈣通道阻滯劑（CCB）的降壓效果并不理想，但在加用ARNI后，患者血壓快速達(dá)標(biāo)，并在長期治療中減少了CCB的劑量，尿酸也得到改善，患者對治療結(jié)果非常滿意。

為何ARNI能有如此亮眼的降壓療效呢？

其原因在于，相比傳統(tǒng)降壓藥物，ARNI更具優(yōu)勢，其獨特的雙通道作用機(jī)制可以在抑制RAAS同時增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)，排鈉利尿、擴(kuò)張血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)活性，發(fā)揮相比傳統(tǒng)降壓藥更加強(qiáng)效的降壓作用，并帶來更為卓越的心腎保護(hù)^[4]。

王繼光高血壓研究^[5]結(jié)果顯示，ARNI聯(lián)合治療8周，較氨氯地平單藥顯著提高血壓控制率達(dá)68.5%，顯著降低平均動態(tài)收縮壓（maSBP）13.1mmHg、平均動態(tài)舒張壓（maDBP）7.7mmHg和平均動態(tài)脈壓（maPP）5.3 mmHg。

圖2 聯(lián)合氨氯地平治療后，顯著提高血壓控制率

除了強(qiáng)效降壓以及做好二級預(yù)防，對于已發(fā)生過心梗的冠心病合并高血壓患者，又該如何改善其預(yù)后呢？讓我們來看看下一個病例。

高血壓合并PCI術(shù)后如何

改善預(yù)后？這一方案值得借鑒！

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科團(tuán)隊分享了另外一例高血壓合并經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)后患者的治療經(jīng)驗。

患者為一名68歲的男性，因“頭痛、頭暈1天”來院治療。該患者既往高血壓病史6年，現(xiàn)口服“貝那普利”降壓，血壓控制不佳。2月前因胸悶于我院急診行冠脈造影+藥物洗脫球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后規(guī)律服冠心病二級預(yù)防用藥。

患者入院后查體發(fā)現(xiàn)血壓高達(dá)203/99mmHg。實驗室檢查提示其高敏肌鈣蛋白I升高，心臟彩超提示左室舒張功能減退。結(jié)合輔助檢查，該患者被診斷為“高血壓亞急癥、高血壓3級（很高危）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（陳舊性心肌梗死）、高尿酸血癥”等。輔助檢查見表2。

表2 患者輔助診斷信息

根據(jù)患者情況調(diào)整其治療方案，給予硝苯地平、美托洛爾降壓，以及抗血小板聚集、降脂、抑制心室重構(gòu)等對癥治療。患者血壓有所下降，但仍舊未達(dá)標(biāo)，遂加用ARNI 200 mg qd進(jìn)行降壓治療。

圖3 患者治療方案變化

1天后患者血壓下降至133/64mmHg，然后進(jìn)一步滴定ARNI劑量至400mg qd，最終患者血壓穩(wěn)定在130/77mmHg，基本達(dá)標(biāo)，心室重構(gòu)也得到了有效逆轉(zhuǎn)。

圖4 患者治療前后的血壓變化

專家點評：強(qiáng)效降壓不忘護(hù)心，高血壓合并PCI術(shù)后治療可優(yōu)選ARNI

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科專家指出，高血壓與冠心病發(fā)生關(guān)系密切，降壓可以有效降低冠心病發(fā)生風(fēng)險^[6]。另外，針對發(fā)生過心梗的冠心病患者，《2020急性心肌梗死后心室重構(gòu)防治專家共識》^[7]提出應(yīng)盡早進(jìn)行綜合干預(yù)以有效預(yù)防、減緩或逆轉(zhuǎn)其心室重構(gòu)。

病例中這名患者屬于高血壓3級，血壓24小時波動較大且頑固，既往發(fā)生過心梗，且存在著心、腦、腎等多臟器組織問題。因此在其治療方案的選擇上，除了強(qiáng)效降壓，還需要兼顧心腦腎保護(hù)，以改善其預(yù)后。

前期該患者使用了CCB等降壓藥物治療，效果并不理想。但患者在加用ARNI治療后取得了理想的治療效果，不僅血壓達(dá)標(biāo)，心室重構(gòu)也得到了有效逆轉(zhuǎn)。

分析其機(jī)制，ARNI作為一種共晶體藥物，和其他傳統(tǒng)降壓藥物不同，其可以在更短的時間內(nèi)達(dá)到更好的血壓目標(biāo)值，即使是在這類心梗后的高血壓合并冠心病患者的治療中，ARNI也可以強(qiáng)效平穩(wěn)降壓，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，在冠脈保護(hù)方面也具有獨到的優(yōu)勢，是這類患者血壓管理中更合適的選擇。

一項隨機(jī)、雙盲、多中心試驗^[8]，納入了8442例EF≤ 40%的心衰患者，隨機(jī)分配接受ARNI 200 mg bid或依那普利10 mg bid治療。其結(jié)果顯示ARNI較依那普利顯著降低患者冠脈復(fù)合終點風(fēng)險達(dá)17%。

圖5 ARNI顯著降低患者冠脈復(fù)合終點風(fēng)險

CV：心血管

總結(jié)

圖6 ARNI滿足高血壓合并冠心病患者心血管事件鏈全程管理治療需求

無論是面對高血壓合并PCI術(shù)后患者，還是高血壓合并不穩(wěn)定性心絞痛患者，ARNI作為全新第六大類降壓藥，與傳統(tǒng)CCB類藥物相比，其在強(qiáng)效降壓的同時，還可以逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，降低其心血管死亡或心衰住院風(fēng)險，滿足高血壓合并冠心病患者心血管事件鏈全程管理需求，是高血壓合并冠心病患者的全新選擇。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版, 2018, 10(6):130.

[2]J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci . 2009 Feb;29(1):122-6.

[3]中華醫(yī)學(xué)雜志,2022,102(10):717-728.

[4]Levin ER, et al. Natriuretic peptides. N Engl J Med. 1998;339:321–8;

[5]Wang JG, et al. J Hypertens. 2017 Apr;35(4):877-885.

[6]Ettehad D, et al. Lancet.2016 Mar 5;387(10022):957-967.

[7]中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版）,2020,01:1-7.

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