一、急性胸痛的分類
所謂的急性胸痛，實際上是指新近發(fā)生，通常是在數(shù)分鐘，或者數(shù)個小時內(nèi)突然出現(xiàn)的胸痛。所謂的胸痛，是前面提到的關于一些有害的、不舒服的感覺，實際上都稱為胸痛相關的疾病。前面提到過，胸痛病因多樣，從大的方面來講，可以分成兩大類:一大類是心血管性胸痛，另一類是非心血管性的胸痛。為什么要這樣分類？因為它們的預后是完全不同的。我們經(jīng)常說的一句話是，時間就是心肌，時間就是生命，實際上主要是針對冠心病心絞痛患者的診治而說的。圖1是心肌組織的橫斷面，可以看出，隨著時間的延遲，心肌壞死在加重，如果把血管堵塞，20分鐘開始出現(xiàn)心內(nèi)膜壞死，隨著時間的延長，大概6小時左右，70%的心肌都會壞死，再進一步的延長，6-24小時，幾乎整個心肌都會進展為透壁性的壞死，極少有心肌存活。所以，這種情況就要提示大家，如果存在心肌缺血，也就是常說的冠心病心絞痛，應該盡早的就醫(yī)，以得到及時的救治，才能避免更多的心肌發(fā)生壞死，所以時間就是心肌，時間就是生命。
三、如何識別肺栓塞
肺栓塞的臨床癥狀的特異性相對缺乏，較小的肺栓塞甚至可能癥狀并不明顯，而大的栓塞可能突然發(fā)生嚴重的呼吸困難、紫紺、暈倒，甚至猝死。肺栓塞比較典型或者說比較常見的癥狀是活動后氣短、胸痛，部分患者有咳血。所謂“肺梗死三聯(lián)征”的表現(xiàn)是既有胸痛，又有咳血，還有呼吸困難，這是非常典型的肺栓塞表現(xiàn)。
肺栓塞的血栓來源主要是來自靜脈系統(tǒng)的血栓。識別發(fā)生肺栓塞與否，重要的是是否存在靜脈血栓的危險因素。比如說是否患過下肢靜脈炎、下肢靜脈曲張，近期有沒有進行長途飛行或乘坐其他交通工具，也就是長時間坐著不動，在這種情況下，下肢容易形成血栓，血栓一旦脫落，會栓塞到肺血管，引起非常嚴重的并發(fā)癥。另外，要關注近期是否受過外傷、骨折、進行手術，以及是否服用避孕藥物，這些因素均易導致血栓的形成，進而導致肺栓塞。此外，我們還要關注兩側下肢的粗細是否一致，如果兩側大腿或小腿的周徑不對稱，兩側肢體周徑相差大于1 ㎝的話，則要考慮是否一側下肢有血栓形成，靜脈血栓導致患側肢體的血流回流障礙，所以，該側肢體比另一側肢體更粗。如果患者有這些表現(xiàn)，又出現(xiàn)胸悶、憋氣和胸痛的癥狀，則要高度懷疑是否發(fā)生了肺栓塞，所以，我們要學會識別這些早期的征象或者危險因素，這對于我們對疾病的認識，有非常重要的幫助。
四、如何識別主動脈綜合征
我們來談談如何識別主動脈綜合征。圖2是供應人體血流的大動脈主干，，它由跟心臟相連的升主動脈，弓形的主動脈弓，主動脈弓下面的胸主動脈、腹主動脈、髂動脈組成。供應全身血流。人體的動脈血管壁的結構分為三層：內(nèi)膜、中層和外膜。
所謂急性主動脈綜合征，是指一組累及主動脈的起病急驟、病死率高的臨床綜合征，由于主動脈內(nèi)膜和中層的破壞，導致主動脈壁內(nèi)血腫，穿透性潰瘍，或主動脈壁層的分離即主動脈夾層，甚至主動脈破裂。主動脈綜合征重點關注的是主動脈夾層，所謂的夾層是主動脈壁內(nèi)膜和外膜之間的分離，即內(nèi)膜破裂，血液進入血管壁中層，伴有中層組織的破壞，形成夾層血腫，并沿著主動脈壁剝離及延伸，可以累及不同的部位。累及升主動脈、主動脈弓部及降主動脈的夾層夾層臨床預后最差。
為什么會發(fā)生這些大血管的疾病？或者說為什么會形成主動脈夾層？最主要的是存在一些致病或危險因素，這些因素需要關注，比如，長時間的高血壓不控制就非常容易發(fā)生這些疾病，或者吸毒、服用可卡因、突然爆發(fā)性的用力、舉重、外傷，胸部的撞擊傷等都有可能會引起主動脈夾層的發(fā)生。主動脈夾層的發(fā)生還存在一些先天性的遺傳性疾病因素，比如，大家熟知的排球運動員海曼患馬凡氏綜合征，是一種遺傳性疾病，有這類疾病的人，其血管壁的發(fā)育本身存在問題，再加上一些外界的誘因，就容易發(fā)生主動脈夾層。以上是發(fā)生主動脈夾層的一些相關危險因素。
我們重點關注的是如何識別主動脈夾層。首先，是有突發(fā)的疼痛，主動脈夾層的疼痛非常典型，疼痛發(fā)生后程度迅速達到頂峰，非常劇烈，難以忍受，而且疼痛成撕裂樣，非常尖銳，疼痛往往可以沿著血管的走行播散，如向背部、腰部、腹部放散。如患者會發(fā)生胸背部疼痛，同時伴有血壓明顯升高，而且，在部分典型的患者當中還可能出現(xiàn)四肢脈搏或者血壓不對稱，出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應高度懷疑主動脈夾層。
五，小結
綜上所述，對最易引起嚴重后果的致命性心血管性胸痛的三種情況做了簡單的介紹，重要的是提醒大家一旦發(fā)生上述致命性胸痛的征兆，應盡早就醫(yī)。首先要到急診科就診，也有些醫(yī)院成立了胸痛中心。胸痛中心，往往是在急診室的基礎上設置，是多學科合作，能夠對胸痛患者進行高效篩查，以及進行危險評估，提供恰當診療的一個醫(yī)療平臺，為急性胸痛患者提供一站式服務。盡早就醫(yī)，主要能夠達到三個目的：第一，能夠迅速的識別不同性質導致的胸痛；第二，能夠得到盡早的治療；第三，能夠進一步的降低病死率。對這些疾病，我們強調：時間就是心肌，時間就是生命，因為無論是心絞痛、肺栓塞還是主動脈夾層，這些疾病的治療時效性都非常強，如果能夠早期的識別并且盡早的治療，就能夠大大的降低病死率。
