孫 潔1，李春穎2，孟笑男2*
（1北京小湯山醫院康復中心，北京102211；2北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院針灸科，北京100035）
王居易教授（1937-2017），京城著名針灸專家。1956年考入北京中醫學院（現北京中醫藥大學），中國首批中醫高等院校畢業生。1962年畢業進入北京市中醫醫院針灸科工作，曾任北京市宣武中醫醫院院長、北京針灸骨傷學院（后合并入北京中醫藥大學）針灸系主任、中國中醫科學院針灸研究所教授、《中國針灸》雜志主編等職務。2009年擔任北京市王居易經絡醫學名醫傳承工作站專家。其根據經典所創立的經絡醫學在國內外有著深遠的影響。
風濕性多肌痛（polymyalgia rheumatic，PMR）是以近端肢體炎性疼痛為主要表現的臨床綜合征。目前現代醫學治療多以小劑量糖皮質激素個體化治療為主，需長期規律服藥降低復發風險，不良反應明顯［1-3］，且存在激素依賴性，嚴重影響患者工作和生活質量。中醫藥治療療效顯著［4-5］，但鮮有應用針灸治療的臨床報道。王居易教授扎根中醫傳統理論，從事針灸臨床50余年，逐步提出并完善了經絡診察體系，積累了豐富的臨證經驗，筆者有幸跟隨王居易教授學習經絡醫學，現將王居易教授運用經絡診察法治療風濕性多肌痛的經驗總結如下。
1 重視“內外因合參”以明確病因病機
王居易教授認為此病屬“痹病”范疇，風、寒、濕為其發病外因，寒性凝滯為其疼痛、拘攣不適感的主因。他強調此病中濕邪不僅單獨為病，常可從寒而化為寒濕，病久瘀滯體內則化為濕熱，因而主張化濕是治療本病外因最重要的一環，對改善患者癥狀、縮減病程療效顯著。
此外王居易教授更重視內因，認為內因主要為患者自身體質因素或情志不暢、飲食不節等。若先天不足，則筋骨失養；若情志不暢，心煩焦躁，則精氣消耗，百病可生；若飲食不節，則脾失健運，水濕內生。故臨床治療時注重對內因的干預與調整，內因不除，遷延難愈，此乃“治病必求于本”。
2 強調以太陰經、太陽經及厥陰經為治療經脈
經絡診察是王居易教授從《內經》中提煉升華所創立的一套屬于中國古代傳統醫學的物理診斷方 法［6-7］。經絡內聯臟腑，外絡肢節，內臟疾病可在與之相對應的經絡上出現異常變化［8-9］。王居易教授應用經絡診察法發現風濕性多肌痛患者病變經絡多見于太陰經、太陽經和厥陰經［9］，故以此為治療經脈。
2.1 手足太陰之合穴利濕
王居易教授經絡診察時發現本病患者手足太陰經多見明顯經絡異常變化。在尺澤穴附近通常壓痛尤為明顯，陰陵泉穴上下可及明顯壓痛、滯澀之感［10］。“合主逆氣而泄”，合穴可增強調整氣機逆亂之功［11］，因此治療選穴多手足太陰經合穴同取以調經化濕［12］。
2.2 手足太陽經之輸穴、原穴散寒
王居易教授診察患者手太陽小腸經時，后溪穴常可及明顯脆絡和壓痛，在足太陽膀胱經京骨等處可及細小結節［10］。因此多用后溪、京骨溫陽散寒以疏解一身重痛［13］。
2.3 手足厥陰經疏風調神
王居易教授經絡診察時發現手足厥陰肝經亦可及異常改變。他認為風濕性多肌痛為病初期多表現痛無定處，為外風客表，走竄為病；病久則外風入里擾動內風。而厥陰經主風，其對外承受風氣，對內有搜風、疏風、息風之功［9］。因此調整厥陰經多用“四關”穴，即太沖配合谷以疏解一身之風；同時在患者大陵和行間處常可診察到脆絡、壓痛［10］，故臨證治療亦常雙側取之清厥陰郁熱以調神治本。
3 驗案舉隅
病案1 患者，女，59歲，主訴為“雙肩關節及雙髖關節疼痛2年余”，于2016年11月在北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院針灸科門診就診。2014年于北京大學第一醫院風濕免疫科明確診斷風濕性多肌痛。曾口服醋酸潑尼松（上海醫藥（集團）有限公司信誼制藥總廠，國藥準字H31020657），最大劑量20 mg，每日1次，對癥治療，患者2016年9月于北京大學第一醫院風濕免疫科復查，紅細胞沉降率（erythrocytesedimentation rate，ESR）：28 mm/1 h，C反應蛋白（C reactive protein，CRP）：3.93 mg/L。患者現口服醋酸潑尼松10 mg，每日1次。刻下癥：雙肩及髖關節疼痛漸進性加重，且逐漸出現雙膝關節疼痛，四肢輕度浮腫，納尚可，眠差，小便可，大便干、2日一行，舌質暗、苔白膩，根部尤甚。西醫診斷：風濕性多肌痛；中醫診斷：痹病。察經：患者顏面部、四肢明顯水腫，為察經帶來一定難度；手足太陰經、太陽經壓痛，余經絡因水腫，縫隙變窄，經絡循行不甚清晰。考慮患者太陰經、太陽經異常，予針刺尺澤、陰陵泉、后溪、京骨穴，并開“四關”即合谷、太沖穴。京骨采用0.25mm×25mm毫針直刺15mm，其余穴位均采用0.25 mm×40 mm毫針垂直皮膚進針約25 mm，行提插手法，平補平瀉得氣后留針30 min，每日1次，每周5次。連續治療3周后于北京大學第一醫院復查，ESR：22 mm/1 h，CRP：3.03 mg/L。患者自覺關節疼痛明顯改善，四肢及顏面部腫脹好轉。后將醋酸潑尼松減至5 mg，每日1次。上述針灸治療又繼續4周，疼痛基本消失，不影響基本生活。2017年2月復診：太陰經壓痛較前明顯好轉；太陽經壓痛基本消失，四肢及顏面浮腫明顯消退，經絡縫隙明顯。1個月后隨診，未再反復。
按語：此患者久處濕地，濕邪甚重。一為外感濕邪，由表而入；二為脾失健運，內生濕邪。太陰經主“濕”［12］，可散解外界之濕氣，亦可健脾利濕以通調水道、健運化濕。故選取太陰經治療本病充分體現了“標本同治”。取尺澤、陰陵泉二穴，一則二穴為手足太陰經經氣聚合之所，能調整太陰經之氣；二則兩穴五行屬水，可疏導水液積滯以化濕。另后溪為手太陽經之輸穴，同為八脈交會穴，通督脈［14］。“輸主體重節痛”，督脈主一身之陽，有溫陽散寒之功，因此后溪可溫陽益氣、散寒止痛。京骨乃足太陽經之原穴，王居易教授認為陽經原穴可調節本經氣血運行，京骨可調整寒水之代謝，起到散寒之功［13］。同時輔以“四關”通達氣血止痛，調節經絡狀態，減輕激素的不良反應。
病案2 患者，女，62歲，主訴為“雙肩關節及雙膝關節疼痛伴活動受限7月余”，2016年9月于北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院針灸科門診就診。曾于2016年1月北京大學人民醫院風濕免疫科診斷為風濕性多肌痛。現口服醋酸潑尼松（上海醫藥（集團）有限公司信誼制藥總廠，國藥準字H31020657） 10 mg，每日1次，自訴ESR及CRP正常。擔心長期口服激素會對身體造成不良影響。刻下癥：雙肩及膝關節疼痛，活動輕度受限，情緒極度焦慮，易怒易哭，納眠差，小便調，大便干結、2~3日一行，舌紅、苔少，脈沉細。西醫診斷：風濕性多肌痛；中醫診斷：痹病。察經：手足太陰經壓痛，尺澤下可及結節；手厥陰經內關、間使可及結節，足厥陰經行間與太沖處可及結絡壓痛。考慮患者太陰經、厥陰經異常，開“四關”即合谷、太沖穴，并針刺尺澤、陰陵泉、大陵及行間穴。大陵、行間穴采用0.25 mm×25 mm毫針直刺，垂直皮膚進針約15 mm；其余穴位均采用0.25 mm×40 mm毫針直刺，垂直皮膚進針約25 mm；所有穴位行提插手法，平補平瀉得氣后留針30 min，每日1次，每周5 d。連續治療4周后，肩、膝關節疼痛明顯減輕，2016年11月將口服醋酸潑尼松減為5 mg，每日1次；后繼續針刺治療2周，疼痛基本消失，情緒較前明顯改善。經絡診察：太陰經壓痛好轉，尺澤下結節消失，厥陰經壓痛減輕。2個月后隨診，未復發。
按語：調整太陰經選用尺澤、陰陵泉穴義同上一病案；同時厥陰經主風，隨著病程日久，風動傷陰，肝風內動，“四關”不僅可疏外風，還可息內風，同時可搜一身之風［15-16］。因此“四關”可調達氣血、消風止痛。西醫治療需長期口服糖皮質激素［17-19］，“四關”還可改善經絡狀態，緩解經絡疲勞，減輕激素對經絡狀態的不良影響，極大提高針灸臨床療效。加之患者思慮過度，氣機郁結，肝失調達，郁而不疏，煩悶不解，行間為肝經滎穴，本經子穴，實則瀉其子，而大陵為手厥陰經原穴，兩穴同用可清熱解郁，在調氣血基礎上調神。
病案3 患者，女，77歲，主訴“頸肩部關節疼痛伴腰部活動受限反復發作3年”，2016年11月于北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院針灸科門診就診。患者2013年10月于北京大學第一醫院風濕免疫科診斷為風濕性多肌痛，曾口服醋酸潑尼松（上海醫藥（集團）有限公司信誼制藥總廠，國藥準字H31020657）最大劑量20 mg，每日1次，近3年頸肩部疼痛反復發作，每日口服醋酸潑尼松劑量波動在10~20 mg，根據癥狀加減，2016年9月至11月于北京大學第一醫院復查，ESR波動在18~37 mm/1 h，CRP0.93~10.81mg/L。刻下癥：頸肩部疼痛，夜間疼痛明顯致徹夜不寐，情緒焦慮，納差，小便頻，大便干結不易行，舌暗紅、苔黃膩，脈細數。西醫診斷：風濕性多肌痛；中醫診斷：痹病。察經：患者手足太陰經循行部位廣泛壓痛與結節；手足厥陰經壓痛；足太陽膀胱經第1側線壓痛明顯。考慮患者太陰經、厥陰經及太陽經異常，開“四關”即針刺合谷、太沖；同時，加以尺澤、陰陵泉、大陵、行間；患者氣機郁結，少陽樞機不利，少陽與厥陰互為表里，加外關、足臨泣疏解少陽。大陵、行間、外關、足臨泣采用0.25 mm×25 mm毫針直刺約15 mm；其余穴位均采用0.25 mm×40 mm毫針直刺約25 mm；所有穴位行提插手法，平補平瀉得氣后留針30 min，每日1次，每周5 d。患者年邁久病氣血不足，在膀胱經第1側線脾俞、三焦俞及腎俞穴行艾灸直接灸法，將艾絨（南陽綠瑩艾草生物制品有限公司，5年陳艾絨）做成直徑約2 cm、高約2 cm圓錐形，直接置于上述穴位皮膚，自上點燃艾炷后待其將要燃盡時取下，換上新的一壯，每穴9壯，每日1次，每周5次，連續治療3個月后自覺關節疼痛明顯減輕。患者2017年3月于北京大學第一醫院復查，ESR：19 mm/1 h，CRP：2.67 mg/L，將醋酸潑尼松減為10 mg，每日1次；復行經絡診察：太陰經壓痛顯著好轉；厥陰經、太陽經壓痛減輕。1個月后隨診，癥狀未加重。
按語：此患者除太陰、厥陰經異常外還可及太陽經異常。治療時除了重視對太陰經濕邪的化解、對厥陰經郁熱的清瀉之外，太陽經主宣發氣機，行陽升陽溫陽，解表散寒［8］。而患者膀胱經背部第1側線常出現凹陷或壓痛，考慮與久患此病耗散對應臟腑氣血有關，加之患者年老體衰，氣血虧虛，故佐艾灸背俞穴脾俞、三焦俞及腎俞，因五臟六腑之氣，皆流注于背俞穴，因此選取脾俞、三焦俞及腎俞，可以補益脾腎，先天后天同補，同時三焦為原氣之別使，可將原氣更好輸布，以達補益臟腑氣血之功，標本兼治，補瀉兼施，諸穴同用，收效益佳。
4 小結
綜上，王居易教授認為首先要重視對風濕性多肌痛中醫病因病機的分析，強調重視“內外因”，外因“風寒濕”，內因素體虧虛、情志不暢、飲食不節等。治療上強調利用經絡診察，進行經絡辨證［20-21］，找出疾病影響之經絡，重視癥狀與各條病變經絡所出現異常的“對接”，選取太陰經以除濕，選取太陽經以散寒，選取厥陰經以祛風。在確定病變經絡后，擅長利用經絡特定穴，根據特定穴的穴性及穴意，進行穴位經典配伍，形成了頗具臨床特色的手足同名經“對穴”配穴。同時重視內因對疾病的影響，重點關注厥陰郁熱及少陽的樞機不利，清瀉厥陰，和解少陽，從而解郁除煩，調神治本。通過對3條主要病變經絡及特定穴的選擇，體現了“瀉中有調、調中有補、身心同顧、標本兼治”的治療原則，為針灸治療風濕性多肌痛提供了寶貴的臨床診療思路。（選自《中國針灸》雜志2019年第4期）
