原標(biāo)題：髕骨骨-軟骨骨折55例診治分析
作者：尚延春 黃霄漢 王戰(zhàn)朝
髕骨骨-軟骨骨折因骨折塊較小，不易由 X 線片顯示，容易漏診。其骨折塊于關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成游離體，若不及時(shí)處理對(duì)膝關(guān)節(jié)危害極大。我們自 2000 年 5 月～2004 年 6 月治療該類型骨折 55 例，取得了良好療效。
一、一般資料
本組 55 例，男 29 例，女 26 例；年齡 6～32 歲，平均 16 歲。其中左側(cè) 33 例，右側(cè) 22 例。致傷原因：行走扭傷 20 例，滑冰致傷 5 例，踢足球損傷 12 例，海浪沖擊傷 6 例，跳繩時(shí)跌傷 2 例，騎自行車跌傷 3 例，乘坐摩托車致傷 7 例。閉合性骨折 53 例，開放性骨折 2 例。髕骨穩(wěn)定型單純髕骨骨--軟骨骨折 13 例，髕骨穩(wěn)定型骨軟骨骨折合并有股骨外髁骨折者 6 例。髕骨不穩(wěn)的單純髕骨骨--軟骨骨折 26 例，髕骨不穩(wěn)又合并股骨外髁骨折的 10 例。所有患者均于受傷后 10d 內(nèi)行手術(shù)治療。
二、臨床檢查
1、體檢：傷后膝關(guān)節(jié)迅速腫脹，主動(dòng)屈伸膝障礙，浮髕試驗(yàn)陽性，關(guān)節(jié)穿刺液呈血性并帶有油滴。部分患者有膝關(guān)節(jié)交鎖。30 例患者主訴受傷當(dāng)時(shí)有髕骨外側(cè)錯(cuò)動(dòng)感或彈響；10 例就診時(shí)髕骨仍處于脫位狀態(tài)。
2、 影像學(xué)檢查：膝關(guān)節(jié)正位及側(cè)位 X 線片顯示髕骨部有一密度減低陰影，多數(shù)位于髕骨中下份，偏于中央嵴的內(nèi)側(cè)。同時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)有一游離骨折塊存在(圖1)。髕骨軸位片能輔助明確骨折的位置，以及髕骨有無外側(cè)不穩(wěn)定的趨勢(shì)。膝關(guān)節(jié)難以屈曲者，改用 CT 檢查，顯示骨折部位及髕股關(guān)節(jié)的對(duì)應(yīng)關(guān)系(圖2)。單純軟骨骨折，MRI 能夠顯示關(guān)節(jié)面部位軟骨缺損(圖3)。
三、治療方法
所有患者均行手術(shù)治療。手術(shù)選擇 insall 切口，髕骨內(nèi)側(cè)緣切開內(nèi)側(cè)支持進(jìn)入，外翻髕骨,暴露關(guān)節(jié)腔。手術(shù)中見髕骨關(guān)節(jié)面軟骨缺損，該缺損部位位于髕骨關(guān)節(jié)面?zhèn)戎邢路?，偏于中央嵴?nèi)側(cè)或帶有中央嵴一部分(圖4)。骨折塊游離于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，由于帶有軟骨，故骨折塊實(shí)際大小比X線顯示要大。骨折塊較大者行骨折塊復(fù)位，垂直于骨折塊以 2.0 克氏針鉆兩個(gè)骨孔，并在兩骨孔關(guān)節(jié)面之間用手術(shù)刀作一淺槽，將鋼絲或可吸收線穿過骨孔，打結(jié)于背側(cè)。若有必要可應(yīng)用多根可吸收縫合線固定(圖5)。骨折塊較小者行游離體摘除。合并有股骨外髁骨折者同時(shí)給予股骨外髁骨折復(fù)位螺絲釘固定。合并有髕骨不穩(wěn)的同時(shí)給予髕骨近側(cè)列或/和遠(yuǎn)側(cè)列重排手術(shù)。術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直位固定 6 周，而后行膝關(guān)節(jié)屈伸以及股四頭肌鍛煉。
術(shù)后平均隨訪 24 個(gè)月（3～48個(gè)月）。術(shù)后感染 2 例，均為開放性骨折，經(jīng)換藥后傷口均愈合；切口脂肪液化 3 例，經(jīng)引流后切口乙級(jí)愈合；功能按照 Lysholm[1] 膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果如 表1 所示。
一、損傷機(jī)制
該骨折好發(fā)于青少年(8～16歲)。王植[2]認(rèn)為當(dāng)人體處于站立位，膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋或外翻時(shí)，髕骨中央嵴以及髕骨內(nèi)下部則對(duì)股骨外髁前部產(chǎn)生急性撞擊，擠壓，造成相應(yīng)部位的骨或軟骨損傷，并可發(fā)生髕骨半脫位或脫位，并認(rèn)為在復(fù)位的過程中，髕骨內(nèi)下部以及中央嵴再次對(duì)股骨外髁前外側(cè)緣進(jìn)行撞擊、擠壓，造成相應(yīng)部位的骨或軟骨再次損傷。Toupin JM[3] 等亦認(rèn)為本病為膝關(guān)節(jié)的扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致髕骨發(fā)生脫位時(shí)，其中央嵴部位關(guān)節(jié)面，受到股骨外髁的切線位剪切應(yīng)力，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面骨軟骨骨折。在髕骨不穩(wěn)狀態(tài)下，髕骨外側(cè)脫位的機(jī)會(huì)將增加，因而發(fā)生骨軟骨骨折的幾率隨之增多。所謂的髕骨不穩(wěn)指膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)髕骨外移程度加大。當(dāng)伸直膝關(guān)節(jié)，髕骨被動(dòng)外推超過自身寬度的 1/2；屈曲 30° 時(shí)，外推髕骨超過 1cm，或軸位片上兩側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙相差超過 2mm，即可診斷為髕骨不穩(wěn)。它一般包括先天性脫位、習(xí)慣性脫位等等類型。
二、輔助檢查
1、普通X線片檢查：帶有骨質(zhì)者， X 線平片檢查能夠顯示骨折塊以及髕骨關(guān)節(jié)面缺損部位，軸位片能夠顯示髕股關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系以及髕骨的穩(wěn)定狀態(tài)。
2、CT 檢查：膝關(guān)節(jié)在 0°～20°位（伸直位）時(shí)髕股關(guān)節(jié)相對(duì)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，故此位置軸位像診斷髕骨不穩(wěn)定的陽性率最高，但存在拍攝技術(shù)上的困難。而 CT 無此問題，可對(duì)髕股關(guān)節(jié)作任何一處斷面的掃描，圖像清晰，重復(fù)性好，便于測(cè)量和計(jì)算。
3、MRI 檢查：能夠早期發(fā)現(xiàn) X 線片、CT甚或是關(guān)節(jié)鏡無法顯示的軟骨損傷。骨折發(fā)生時(shí)可見 T2WI 序列中呈稍高信號(hào)的關(guān)節(jié)軟骨連續(xù)性呈現(xiàn)局限性中斷并有軟骨下骨質(zhì)缺損，缺損區(qū)呈現(xiàn) T2WI 高信號(hào)，以 T2WI 以及 STIR 序列顯示清楚，同時(shí)在 STIR 序列中骨折處臨近骨髓內(nèi)呈現(xiàn)片狀高信號(hào)改變，關(guān)節(jié)內(nèi)大量積液[4]。對(duì)于輕微的軟骨損傷，即使軟骨表面未見異常，MRI 已經(jīng)能夠顯示軟骨信號(hào)的改變[5]。
三、鑒別診斷
本病需與膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎鑒別。剝脫性骨軟骨炎發(fā)病較為緩慢， 而骨-軟骨骨折發(fā)病較急，有典型的急性膝關(guān)節(jié)扭傷史，隨之出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行性腫脹;剝脫性骨軟骨炎好發(fā)于股骨內(nèi)髁關(guān)節(jié)面，骨-軟骨骨折好發(fā)于髕骨中下份中央嵴及其內(nèi)側(cè)以及股骨外髁部位；剝脫性骨軟骨炎拍片顯示骨塊邊緣清晰規(guī)整，周圍骨質(zhì)反應(yīng)性硬化，晚期可游離于關(guān)節(jié)內(nèi)，而骨軟骨骨折骨塊邊緣不齊，且 MRI 顯示周圍骨挫傷，內(nèi)側(cè)支持帶損傷等等[6]。
四、手術(shù)時(shí)機(jī)及方法
手術(shù)愈早愈好。為減少日后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，需要關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，軟骨面缺損部位生長(zhǎng)的肉芽，會(huì)妨礙原有解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)原。新鮮大的骨折塊均應(yīng)行骨折復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)原有的解剖關(guān)系；較小的骨折塊及骨折日久，關(guān)節(jié)面缺損處已經(jīng)形成新的軟骨面者，應(yīng)行骨折塊摘除，以免進(jìn)一步損壞關(guān)節(jié)面；合并有髕骨不穩(wěn)的病例，同時(shí)進(jìn)行髕骨的綜合手術(shù)，以穩(wěn)定髕骨，減少日后反復(fù)脫位的機(jī)會(huì)。
參考文獻(xiàn)（略）
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