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作者: 吳允耀 | 2007年03月08日 07:52 |
糖尿病是一種最常見的內分泌病。1997年以前，包括高校教材在內的絕大多數現代中醫文獻，都認為糖尿病的病機關鍵在腎，筆者頗有稽疑。于是參匯今古中西，撰成此文，最先在第一屆世界中西醫結合大會上廣為散發（正式入選大會的論文是《慈禧光緒醫方內科摭要暨臨證發揮》），同年又在內科學會消渴病專業委員會首屆學術會議（本人被聘為首屆專委會委員），與全國中西醫診治糖尿病專題學術研討會上報告，引起了專業人士的關注。如今，糖尿病病機已由“主腎說”轉為“主脾說”，當然還有主肝、主絡之別論者，不無豐富了中醫學理論。作者斷言，在中醫理論框架中，糖尿病病位屬脾是千古不能移易的，其理由必須讓更多的同道有更多的了解，故此不揣固陋，特再闡述如下：
1.辨病變部位
本病屬中醫“消渴”、“消癉”、“膈消”、“消中”等范疇，對其病變部位有一個漫長的認識過程。大體上，戰國時期的《內經》認為與五臟均有關，但主要在脾、二陽、胸膈（心肺）。東漢醫圣張仲景重視腎、胃二經。唐代孫思邈除五臟外還提到三焦，金元四大家之首劉河間因此確立了上中下三焦消渴論。元·朱丹溪、明·戴思恭、李埏諸家徘徊在臟腑及三焦學說之間。張景岳、趙獻可和清·陳士鐸則強調腎、命門。現代中醫因循襲故，認為病位主要在肺、脾（胃）、腎三臟，尤以腎為重。
1.1病位在脾太陰藏象系統：筆者認為，脾主濕、為太陰之本，肺主燥、為太陰之標，手足太陰肺脾二經共同調控燥濕之平衡，肺燥脾濕二經失衡，氣不歸精，精不化氣，陰虧燥熱，濕濁營瘀，愆及四旁，殃及百脈，是導致糖尿病和高脂蛋白血癥、酮酸中毒、氮負平衡的本質。《素問》對飲食的消化、吸收與排泄有非常精辟的見解，如《經脈別論》：食入于胃，運化于脾，精氣散于肝，歸于心，會于肺，而傳于四旁，歸于權衡；飲入于胃，輸于脾，歸于肺，下行膀胱，而水精四布，五經并行。因此，《奇病論》對本病發生機轉做了如下推測：五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾。數食甘美而多肥者，肥則令人內熱，甘則令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴，名曰“脾癉”。在所有“脾為消渴病變中心”的經典論斷中這是最有代表性的。
糖尿病是一種最常見的內分泌病。1997年以前，包括高校教材在內的絕大多數現代中醫文獻，都認為糖尿病的病機關鍵在腎，筆者頗有稽疑。于是參匯今古中西，撰成此文，最先在第一屆世界中西醫結合大會上廣為散發（正式入選大會的論文是《慈禧光緒醫方內科摭要暨臨證發揮》），同年又在內科學會消渴病專業委員會首屆學術會議（本人被聘為首屆專委會委員），與全國中西醫診治糖尿病專題學術研討會上報告，引起了專業人士的關注。如今，糖尿病病機已由“主腎說”轉為“主脾說”，當然還有主肝、主絡之別論者，不無豐富了中醫學理論。作者斷言，在中醫理論框架中，糖尿病病位屬脾是千古不能移易的，其理由必須讓更多的同道有更多的了解，故此不揣固陋，特再闡述如下：
1.辨病變部位
本病屬中醫“消渴”、“消癉”、“膈消”、“消中”等范疇，對其病變部位有一個漫長的認識過程。大體上，戰國時期的《內經》認為與五臟均有關，但主要在脾、二陽、胸膈（心肺）。東漢醫圣張仲景重視腎、胃二經。唐代孫思邈除五臟外還提到三焦，金元四大家之首劉河間因此確立了上中下三焦消渴論。元·朱丹溪、明·戴思恭、李埏諸家徘徊在臟腑及三焦學說之間。張景岳、趙獻可和清·陳士鐸則強調腎、命門。現代中醫因循襲故，認為病位主要在肺、脾（胃）、腎三臟，尤以腎為重。
1.1病位在脾太陰藏象系統：筆者認為，脾主濕、為太陰之本，肺主燥、為太陰之標，手足太陰肺脾二經共同調控燥濕之平衡，肺燥脾濕二經失衡，氣不歸精，精不化氣，陰虧燥熱，濕濁營瘀，愆及四旁，殃及百脈，是導致糖尿病和高脂蛋白血癥、酮酸中毒、氮負平衡的本質。《素問》對飲食的消化、吸收與排泄有非常精辟的見解，如《經脈別論》：食入于胃，運化于脾，精氣散于肝，歸于心，會于肺，而傳于四旁，歸于權衡；飲入于胃，輸于脾，歸于肺，下行膀胱，而水精四布，五經并行。因此，《奇病論》對本病發生機轉做了如下推測：五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾。數食甘美而多肥者，肥則令人內熱，甘則令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴，名曰“脾癉”。在所有“脾為消渴病變中心”的經典論斷中這是最有代表性的。
1.2胃隸屬于脾肺太陰：另一個經常被引用的著名論點是《陰陽別論》的“二陽結謂之消”。后世醫家的解釋是“熱結腸胃，消谷善饑”。實質上，《奇病論》“五味入口，……津液在脾”等論述，即可以導出“二陽結”的根本在于“脾不為胃行津液”的結論。實則陽明，虛則太陰，高血糖的本質是由于胰島素相對和絕對缺乏。標實本虛，即使出現“陽明證”的典型征象，也不能忽略貫串始終的“太陰病”。毫無疑問，這是全過程根本矛盾與階段性特殊矛盾的“病與證”的辯證關系。胃系足陽明經，與足太陰脾經相表里，既有陽明燥金的屬性，又有中焦陽土的屬性，從而表征為燥與土的二重性，做為肺脾手足太陰二氣的中見（中介），它與脾濕土、陰土和肺燥金密切關聯。因此，不排斥胃在太陰系統疾患糖尿病的發病中起著一定的作用。
1.3肺手經自是太陰范疇：《氣厥論》曾有過“心移熱于肺，傳為膈消”的判斷。這是因為水之上源的手太陰肺性燥屬金，治節一身之氣，朝百脈，通調水道，與足太陰脾性濕屬土兩相呼應。心肺同居上焦，在心移熱于肺的情況下，手太陰肺經燥氣太過，導致足太陰脾經濕氣不及，因而發為消渴；只是病起于上焦胸膈，故傳為膈消。主導矛盾的關鍵在于肺，當然屬太陰病范疇。對其病理機轉，《靈樞》也做了進一步闡述：“胸中蓄積，血氣逆亂，髖皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱內消肌膚，故為消癉。”
1.4泛論五臟不足取：《五變》、《本臟》、《邪氣臟腑病形》諸篇指出：“五臟皆柔弱者，善病消癉”；“心脆或肺、肝、脾、腎脆俱善病消渴熱中”；“心或肺肝脾腎脈微小，為消癉”，這是從患者“本虛”的體質特征臆測本病與五臟均有關系，顯露了直觀猜想的不確定性。
1.5三焦立論解釋籠統：顯然，上述認識的不確定性還有真實的背景，即古醫家所謂的“消渴”是在觀察了包括尿崩癥、慢性腎小管功能不全、甲狀腺機能亢進癥、精神性多飲等許多疾患之后得出籠統的概念。因而，繼孫思邈《千金方》提出“三焦猛熱，五臟干燥”八字，金元“寒涼派”之開山劉河間便有了《三消論》的專題，藉上中下三焦囊括解釋消渴的各種癥候。本來，三焦與本病的關系要在“中瀆之腑（孤之腑也），水道出焉”。《素問·六節藏象論》中，三焦、膀胱也和胃腸一樣，同屬太陰脾土倉稟之本，系化糟粕轉味而入出者。足見以三焦分述上中下三消，也是古醫家尚不能較精確地闡述“糖尿病”概念的緣故。
1.6腎為精處，脾為營居，寒水濕土不宜混淆：必須澄清一個極易迷惑的命題是，為數不少的古今醫家總以為本病“病位主要在腎”。如主“腎命說”的《醫貫》作者趙獻可即主張：“治消之法，無分上中下，先治腎為急。”《景岳全書》、《石室秘錄》等俱推崇“命門為水火之臟，凡水虧證固能為消為渴，而火虧證亦能為消為渴”；“消渴之證，雖有上中下之分，其實皆腎水之不足”的說法。
看來，論臟腑氣化者似有不少成見。如于濕言盛不言衰，脾土不足為濕盛，脾土有余亦濕盛。糖尿病基本病機明為脾經陰虧，肺經燥熱，脾不為肺約，卻偏執腎陰虧虛，胃熱燥盛，腎不為胃關。其實，脾為營之居，屬濕土，其味甘；腎為精之處，屬寒水，其味咸。水鈉潴留固當責諸腎，而高血糖求諸脾卻何疑？對此，劉完素倒有些真知灼見，他分析道——消渴之病者，本濕寒之陰氣極衰，燥熱之陽氣太甚。蓋肺本清，虛則溫；脾本濕，虛則燥，臟腑諸氣，不必腎水獨當寒，心火獨當熱，要知每臟每腑諸氣和同，宣而平之可也。夫補瀉脾土之水氣者，潤其濕者是補濕，燥其濕者是瀉濕，土本濕故也。五常之道，遞相濟養，變亂失常，患害由行。近代施今墨大師也指出，“血糖者，飲食所化之精微也；若脾運失健，血中之糖就不能輸布臟腑、營養四肢，積蓄過多則隨小便漏泄至體外矣。”
可以推見，那種不管病在何臟何經，唯以“腎為先天之本”，凡見陰虛皆求“本”于腎，動輒“治脾不若治腎”的觀點，絕不是科學的態度。何況，糖尿病常用對藥如山藥與黃芪、蒼術與玄參，以及玉竹、天花粉、茯苓、天麥冬等，皆善入脾肺二經。即便是“主腎論”者的主藥干地黃，《雷公炮制藥性解》也謂“入心、肝、脾、肺四經”，故而切誡一見用地黃即云腎病。退一步而言之，六味地黃丸原方就宜用于脾經陰虛燥熱證；或者，用六味地黃丸滋腎養脾、隔臟求治也未嘗不可。
總而言之，糖尿病基本病機是太陰脾（胃）肺燥濕失調，而少陰心腎水火不濟則參與某些過程或成為重要環節。
1型糖尿病的發病程序：太陰經陰津素虧→或感受燥濕溫熱病邪→脾熱肺燥→土不生金，金不資水→太陰經化源內竭，陰虛燥熱。
2型糖尿病的發病機制則有互為標本的兩方面因素：太陰經氣陰俱虛與濕痰蘊熱。濕痰蘊熱可以導致氣陰虛衰，即所謂“形盛氣弱”，內熱消中。但是，倘非太陰氣陰兩虛，其濕痰蘊盛并不一定發生消渴。脾熱肺燥可以誘發氣陰俱虛，而相對的氣陰衰弱又可以導致濕痰蘊郁乃至營衛瘀熱，這些均使太陰糖尿病燥濕并存，虛實互見，標本錯雜。
2辨發病機轉
我多年來研摩先師許濟澤六經藏象系統學說，認識到糖尿病屬于太陰藏象系統疾患。不久前想撰論本文，查尋文摘才又發現程宜福、李皓平、張尚臣諸同道于80年代初即在江蘇、廣東、江南等刊撰文指出，糖尿病有“脾虛津液不足”、“脾虛濕熱傷陰”、“脾胃升降失常”之證，惜未閱其全文。更為遺憾的是，“主脾說”迄今仍然未有深入的研究。今據已知的發病機理研究資料，假設如下：
1型糖尿病的發病程序：太陰經陰津素虧→或感受燥濕溫熱病邪→脾熱肺燥→土不生金，金不資水→太陰經化源內竭，陰虛燥熱。
2型糖尿病的發病機制則有互為標本的兩方面因素：太陰經氣陰俱虛與濕痰蘊熱。濕痰蘊熱可以導致氣陰虛衰，即所謂“形盛氣弱”，內熱消中。但是，倘非太陰氣陰兩虛，其濕痰蘊盛并不一定發生消渴。脾熱肺燥可以誘發氣陰俱虛，而相對的氣陰衰弱又可以導致濕痰蘊郁乃至營衛瘀熱，這些均使太陰糖尿病燥濕并存，虛實互見，標本錯雜。
3辨太陰病脈證并治在治療方面，初唐時期孫思邈就曾經指出：消渴之疾治之愈否，關鍵在病者。方書醫藥實多有效，但對生活上不節制者又有何用？一飲酒，二房室，三咸食及面（指主食），能慎此三項，病情輕者雖不服中藥也可能無大礙。故此在食療基礎上，中醫藥治療可分為辨主體性病癥論治和辨整體性病證論治兩大部分，1型患者則仍然須用胰島素。
3.1主體性病證論治 本病主體性病癥包括脾、肺、胃、肌肉、四肢、口唇等器官的癥候。“無癥狀期”包括糖尿病前期、亞臨床期、隱性期，常見氣陰兩虛濕痰證、氣陰兩虛營瘀證、氣陰兩虛燥熱證；“癥狀期”常見脾熱肺燥陰虛證、氣陰兩虛瘀熱證。
3.1.1氣陰兩虛濕痰證 可無消渴見癥，但多有形體豐盈，頭暈肢重、少氣懶言，口干，飲而不多，胸脘痞悶，大便不暢，或肢體麻木等。舌淡紅胖嫩，苔白滑膩，脈滑細無力。治宜健脾益氣，化濕升津為主。方用太子參、山藥、玉竹、蒼術、荷葉、茯苓、澤瀉、薏苡仁、石斛、茵陳、谷麥芽。本方也可用于父母有糖尿病史的潛隱性糖耐量異常患者，從益氣陰、化濕濁著手，防微杜漸，救其始萌，其功不可輕忽。
3.1.2氣陰兩虛營瘀證 可見口干引飲，飲而不多，五心煩熱，汗出，心悸，頭昏或抽掣感，肢體麻木或酸痛，大便干，小便利。唇紫，舌淡紅晦，或少苔淺裂微剝，脈細弦或濡澀。治以益氣養陰，和營化瘀為主。方用北沙參、丹參、玄參、生地黃、白芍藥、川芎、益母草、桑寄生、葛根、北山楂、荷葉。對大病瘥后和妊婦分娩前后出現的一過性糖耐量異常者，本方調營和陰，也頗有良效。
3.1.3氣陰兩虛燥熱證 或口干欲飲，納佳，尿頻黃臭多沫，大便干、氣短、心煩不寐，自盜汗。或自覺癥狀不甚明顯，但常規實驗室檢查發現高血糖。舌淡紅小、少津或苔薄白，脈細弱數。治以益氣養陰，清熱潤燥為主。方用珠兒參、天花粉、麥門冬、知母、五味子、桑椹、生地黃、黃芩、茯苓、白茅根。
3.1.4脾熱肺燥陰虛證 常見煩渴多飲，多尿，消谷善饑，形瘦神疲乏力，肢酸麻木，腰痛，耳鳴，大便秘結。舌紅干，苔少或薄黃燥，脈細數或滑數。治以清熱潤燥，養陰生津為主。方用玄參、知母、生石膏、地骨皮、生地黃、天門冬、白芍藥、玉竹、山梔、玉米須。
3.1.5氣陰兩虛瘀熱證 多見于肥胖患者，口渴，多尿，多食善饑，顏面潮紅，唇色紫晦，寐差，健忘，頭昏疼，心煩悸，胸悶，氣短，自汗，乏力，肢體麻木或腰腿酸痛，大便干結。舌紅晦，脈細澀或細滑。治宜益氣養陰化濁，清熱活血理瘀。方用生黃芪、天花粉、蒼術、玄參、制首烏、決明子、牡丹皮、丹參、赤芍藥、川芎、鬼箭羽、地龍、茺蔚子。對2型糖尿病肥胖患者伴見動脈粥樣硬化、高血脂、高血壓者，本方尤其適用。
3.2整體性病癥論治 本病整體性病癥包括脾（胃）肺太陰經影響心腎少陰肝厥陰，或心腎少陰肝厥陰影響脾（胃）肺太陰經的癥候。前者屬糖尿病兼有癥、伴隨癥、并發癥，后者多見于繼發性糖尿病。茲僅就本病慢性并發癥的辨治做一概述。
3.2.1循環系統病變 如上所述，糖尿病無論出現哪些證候，總有潛在或明顯的脾肺陰虛，久而久之，則見肝陽上亢，頭昏疼或眩暈。這是因為金不平木，土不御木，或下吸腎陰，水不涵木，或挾制心火，木火交煽。同時，濕土不歸正化，燥金失其清肅，營衛逆亂，津液混濁，經隧不暢，乃致痰瘀留著，胸痹，肢蹶。甚者，陰虛陽亢，痰瘀痹阻，則心痛喘急，或喎僻不遂。治宜滋陰平肝潛陽，祛瘀化痰通絡，常用天麻鉤藤飲加減。
3.2.2視網膜病變 由于脾肺陰虛，化源燥熱，銷爍肝腎，真水不能濡養精光，虛焰蒸灼，迫血妄行，瘀熱阻絡，乃致視物昏糊，甚或失明。治宜滋陰涼血，化瘀散結，常用養陰清肺湯加減。
3.2.3腎臟病變 腎為水臟，肺金為其上源，脾土為之中制。“五臟之傷，窮必及腎”，故在糖尿病晚期近半數的患者會出現腎臟病變。肺脾燥熱燔灼腎絡，擾亂封藏之本，使攝納蒸化開合失司，甚而陰陽俱損，以致精微注泄，水濁潴留，癥見腫脹，尿少，乃至關格。治宜滋陰通關或溫腎化氣，利尿消腫，常用濟生腎氣丸加減。
3.2.4神經病變 肺朝百脈，脾主四肢，手足太陰經脈與足厥陰、手足陽明、手少陰經相接，并與奇經陰維相合。肺脾陰虛，燥熱焚燎，殃及本經及他經的脈、絡、筋、別，則常見周圍神經病變。于四肢則麻痛痹痿，甚至潰瘍；于上焦則噎膈痞滿；于中焦則便秘或腹瀉；于下焦則癃閉、陽痿。治宜清燥養營，疏通經脈，常用麥味地黃丸加減。綜上所述，糖尿病當從太陰藏象系統論治，而忌妄用寒熱水火之劑，藥過病所，更傷太陰營衛津液則事倍功半。大法為脾肺并調，燥濕兼濟，使精氣輸散，留于四臟，歸于權衡，庶克建功。
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