第十一講：糖尿病及其脈象（一）
大家晚上好，我們接著上回的話題說，上次說的是痙病，由陽虛浮脈引出的痙病，由《傷寒》第二十九條引出的痙病，典型的痙病應該說我們見得不多，但是實際上屬于痙病范疇的應該是挺多的，就是上次我沒有提到的關于頸椎病，其實它也應該算是痙病的范疇，關于頸椎病也應該屬于痙病的范疇，以后有時間再說吧，這個可以作一個專題說。今天說糖尿病。這個糖尿病也是從陽虛脈浮上邊引出來的，從《金匱》上邊，就是《血痹虛勞病脈證并治》，從這篇當中其中有一條，這個條文是：“男子面色薄者，主渴及亡血；卒喘悸，脈浮者，里虛也。”從這條引申出糖尿病，糖尿病本身是個非常大的群體，同時西醫也好中醫也好，對糖尿病沒有什么太好的辦法，但糖尿病所造成的危害又非常大，同時我們說糖尿病又有非常大的預防的現實意義，所以今天把糖尿病作為單獨的課題說一下。
一、西醫對糖尿病的認識
1、糖尿病的定義
關于糖尿病的定義應該說目前沒有一個特別統一的標準，有幾個方面的定義應該說涵蓋的都不是特別全面，我們大概這樣說一下，因為胰島素絕對或相對缺乏而引起的內分泌疾病。其實糖尿病不是一個單一的疾病名字，它所引起的內分泌改變直接導致的是體內糖、脂肪、蛋白質的代謝失常，因為這個代謝失常，它導致多個系統，多個臟器都要受到損傷，所以西醫內科有個說法：一個大夫會治糖尿病基本就是一個成熟的大夫。因為糖尿病牽扯到內分泌科、神經科、心血管科、泌尿科，牽涉到這么多科室。
2、糖尿病的病因
(1).病史留下的危險因素
關于糖尿病的發病原因目前西醫沒有一個明確的解釋，它認為和下面幾種因素有關系，它首先提出一個危險因素，這個危險因素有這么幾個方面：第一個方面就是遺傳因素，就是家族當中有糖尿病病史的人發糖尿病的風險比沒有家族病史的要高；第二個因素是年歲，人隨著年歲的增長而患糖尿病的風險也在增加，也就是說和年歲的增長成正玄關關系；第三個因素，這種情況也不多，指的是女性，就是在生育期的時候曾經有個巨大嬰兒的生育史，這個巨大嬰兒指的是4KG以上的。上面的三個因素像遺傳，年歲，生育史都是不可改變的，所以在我們預防治療糖尿病上意義不大。
(2).重要的現實因素
下面幾個因素意義就比較大了。首先是體重。體重增加，就是肥胖患者，患二型糖尿病的風險比不肥胖的風險要高出好幾倍，體重的增加是導致糖尿病發病的一個非常重要的因素；第二個因素是長期的精神緊張，精神狀態處在一個長期的緊張或者壓抑，或者焦慮，就是處在應急狀態的時候，糖尿病的發病率比精神放松的人要高的多；第三個因素是缺少運動，西醫認為飲食所進入的總的熱量應該等于你從事一切活動所消耗的熱量，維持一個平衡。那么運動的減少，熱量消耗的減低，飲食進入的熱量不能通過運動消耗出去以后它就變成脂肪儲存在皮下；第四個因素就是飲食習慣，比如高脂肪的、高膽固醇的飲食或者是極度的偏食，也是導致糖尿病的一個非常重要的因素。那么，分析西醫所說的造成糖尿病危險因素我們可以調控的實際上是下面的四種狀態：第一是體重的增加；第二是長期的精神緊張；第三是缺少運動；第四個因素就是飲食習慣。西醫在這四個方面它提出相應的對策，我們一會在說到相關內容的時候再說，上面這幾個是糖尿病發病的危險因素，但是糖尿病的病因究竟是什么呢，現在還沒有一個合理的解釋。有幾種學說，其中有一種學說是微循環障礙學說，它指是胰腺的微循環出現障礙，胰腺出現細胞的水腫充血的一種學說；有的學者則認為是一種病毒感染，這種病毒的感染造成胰腺的感染，也是胰線的水腫充血；還有一種學說叫做中毒學說… …，對這些學說我們不做詳細的介紹，因為和我們中醫的關系不大。
3、糖尿病“典型癥狀”不再
在我剛畢業的那個年代，就是上世紀八十年代初，那時的糖尿病見得還比較少，它出現的典型癥狀確實就像那個“渴”，喝水喝的多；餓的快，就是吃得多；再有就是尿得多，俗稱三多。然后是一個少，就是體重減少。這是糖尿病臨床表現的四大指癥：吃的多，喝的多，尿的多，體重減低，簡稱三多一少。在最近這些年糖尿病本身出現“吃的多，喝的多，尿的多，體重減輕”的非常少。也就是說，糖尿病臨床癥狀的表現出現非常大的變化。現在出現的糖尿病往往是在正常健康體檢的時候，比如說每年一次體檢的時候發現血糖高的；另有一部分人是比如說出現皮膚感染了，正常人皮膚感染如長個疥子應該很快就好了，但是糖尿病的人他的潛移時間長；還有的人比如說出現泌尿道的感染，這是我們中醫說的淋病，像尿頻，尿急，尿痛，本來一個泌尿道感染也非常容易治的，我們用中藥也好、用西醫也好，往往兩三天這種感染就控制住了，但是糖尿病的人不行，他的時間也長，往往是在這個時候去醫院做個檢查，因為現在檢查條件普遍都比較好了，查血象的同時就把血糖、血脂全給查了，檢查的時候才發現血糖已經高了。但是，化驗查血糖高，他個人根本就沒有什么臨床的表現，如“吃的多，喝的多，尿的多，體重減輕”，在糖尿病的早期基本上見不到。我剛畢業的那個年代，就是上世紀八十年代初那時候，糖尿病的典型癥狀和我們中醫所描述的“消渴”是一致的，在那個時候因為中醫的“消渴”是以癥狀命名的病。現在發生的糖尿病它沒有“消渴”的那些臨床癥狀，我們是不是還有往“消渴”上套？還按“消渴”來治糖尿病？這個問題一會我們會詳細的說，我們說它的癥狀是三多一少，就是在吃的多，喝的多，尿的多同時伴有疲乏，這是糖尿病的表現。
4、糖尿病的并發癥
糖尿病本身應該說不會造成死亡，除去出現高滲性昏迷和酮癥酸中毒的時候才會造成死亡，除去這兩種情況，糖尿病本身不直接導致死亡。但是它的并發癥可是太麻煩了。
(1).血管的損傷
我們應該見過不少的糖尿病所引起的并發癥，因為當糖、脂肪、蛋白質代謝失常以后，它主要損傷的是血管，造成血管的損傷。凡是血液循環旺盛，對于血液需求比較大的幾個臟器，血管的損傷是首當其沖的。我們見得最多的應該是糖尿病所引起的心血管病，最常見的是糖尿病合病或者是導致冠心病，這是一個比較多的。第二個比較多的糖尿病導致的腦血管病，像這種缺血性的腦血管病，我們管它叫做腦血栓形成腦梗塞；第三個見得比較多的是人體的血管硬化造成眼睛稍微的減退、甚至逐漸的導致失明；第四個不是見得特別多的、就是糖尿病導致腎病，也就是腎的血管、腎的微循環就是腎小球毛細血管的病變，這些都是比較常見的。還有造成血管損傷的就是我們一般也可以見到、但不是特別多的下肢壞死，就是腳的干性壞死，首先是腫脹、疼、腳趾發紫，然后發黑。糖尿病對血管的損傷大概就這么五個方面。
(2).腳的干性壞死
腳的干性壞死，一般是先從腳趾開始，腳趾的腫、痛，然后顏色紫暗，然后發黑，然后變黑，這種情況一旦變黑了就很麻煩，往往搞不好要截肢。這種截肢和外傷的截肢還不一樣，外傷傷在哪從哪截下去就沒問題了，糖尿病的截肢往往是截了那節上邊又壞，還要往上截，下邊截了還要往上截，血管的損傷就這么幾個方面。
(3).神經末梢病變
再有就是出現神經的病變，糖尿病造成神經的病變也是比較多的，但是我們最常見的就是一個末梢神經的病變，末梢神經臨床表現就是一個皮膚的搔癢；它還可以造成白內障，晶狀體的混濁，糖尿病還導致晶狀體的混濁出現白內障，白內障在中老年人當中是比較多的。
(4).酮癥酸中毒
再有一個臨床當中經常見得的、比較危險的情況就是酮癥酸中毒，西醫就叫做酮癥酸中毒，因為酮癥酸中毒是一個酸堿的失衡，同時又導致電解質的失衡，所以糖尿病出現酮癥的時候一個引起高度的重視。酮癥的臨床癥狀不是特別典型，比如說一個糖尿病病人他的血糖數值比較高的時候，當他出現煩躁或者興奮的時候，這時候我們要考慮是不是已經出現酮癥了，因為現在檢查條件都非常方便的，要想到及時去給他查一下酮癥,如果是酮癥高的話，應該馬上給他做一下應急的處置，酮癥酸中毒是它的并發癥。
5、糖尿病診治的失誤
(1).診斷方面的失誤
然后我們再說一下目前在糖尿病診治當中幾個失誤的地方。第一個失誤是在診斷上面。像剛才我說的往往是在查體的時候才發現是糖尿病，那么我們單從西醫的角度說，往往發現血糖高之后應該再做下一步詳細的檢查，但是一般沒人提，或者說患者也不愿意接受去做。那么下一步應該做的詳細的檢查是什么呢？一個是5點血糖，5點血糖包括的內容：一個是葡萄糖耐量，一個是胰島素釋放，還有一個是C反應蛋白，就這么三個內容。為什么叫做5點血糖？因為它是5個時間點。做5點血糖的要求，昨天晚上7點以后禁食，就是7點以后不再吃，不再喝，然后早晨8點鐘到醫院抽血。C反應蛋白在單子上是C–P，GOTT是葡萄糖耐量，INS是胰島素釋放。為什么這樣要求，因為西醫所強調的“空腹血糖”，它要求是在12小時左右內，禁食時間太長以后，比如你頭天晚上7點后就不吃了，等到第二天中午12點再去查血糖，這時候的血糖它不叫“空腹血糖”，因為我們人體血糖消耗得差不多的時候，在肝臟當中以糖原儲備的糖，它要還原成葡萄糖進入血液的循環當中。所以你中午12點再查，就不是“空腹血糖”了，這時候肝糖原已經動員儲備的糖原，還原成葡萄糖進入血液循環了。早晨8點鐘它分5個時間段，第一個時間段它標為0，這時抽的是“空腹血糖”，然后有一個1/2小時，有個1小時，2個小時，3個小時，分這么5個時間段。開始抽血的時候這是一個“空腹血糖”，然后抽完血以后，一般醫院實行的是75克的葡萄糖、加300毫升的水一次性喝進去，從開始喝第一口開始計時間，之間半個小時，就是1/2小時抽一次血，然后到1小時抽一次，2個小時抽一次，3個小時再抽一次，一共是抽5次血，5個時間段所以叫做5點血糖。這個結果出來以后各做一個曲線，葡萄糖耐量做一個曲線，胰島素釋放做一個曲線，C反應蛋白也做一個曲線，這個曲線應該是非常好看的，都有一個標準數值，往往現在在醫院做檢查都給標上標準數值，比如說空腹血糖小于6.1。然后我們看這個曲線的形狀，正常的曲線峰值是在1小時，糖耐量、胰島素釋放、C反應蛋白正常的峰值都在1小時的這個時間點上。糖的數值在任何時間段都不可超過11.1，胰島素的峰值是它基礎數值的5到10倍。我們及早的查5點血糖有如下的好處：有些人比如說是因為飲食不當，昨天吃糖吃的太多了，第二天查糖高一點，查5點血糖你能夠馬上就判定出他已經是一個糖尿病了，還是糖耐量低點的或者說完全就是因為飲食因素導致的，對于診斷和鑒別診斷價值非常大。為什么要強調做這個呢？就是說已經確診糖尿病的應該說治療上非常困難，我治療過很多很多的糖尿病，但真正的已經確診糖尿病的完全治療好的，就是所有的藥物都不用了，然后查過血糖都正常了，包括糖耐量正常，包括胰島素釋放也正常，到目前為止不超過十個，所以現在在論壇上那么多發表的關于糖尿病這么治、那么治的，我從來不敢說話，因為在我手上真正達到治愈標準的，這個治愈標準可不是說自我感覺如何如何的，就是用西醫的檢測手段，用西醫的指標來看是不是治愈了，到目前為止不超過十個。在這些年對糖尿病的治療當中積累了非常多的教訓，當然也有些經驗，在這強調的一個就是經驗，假如他沒構成一個糖尿病，就是一個糖耐量低點，也就說他的峰值是在一小時或者說峰值在2個小時的時候，糖耐量低點必定跟著胰島素分泌的延遲和遲緩，在這個時候如果我們積極的干預，包括藥物，包括生活各個方面的指導，那么糖耐量低點起碼有50％～70％的人是可以恢復到正常水平，這是第一個關于診斷方面的。這個東西呢該做的就做，我們中醫不是強調一個“上工治未病”嗎。在它沒有形成真正的糖尿病之前治愈的機會還是非常多的。
(2).飲食上的失誤
第二個方面是飲食上的失誤。現在西醫對糖尿病的飲食要求是非常嚴格，包括完全的忌煙、忌酒，主食一天不能超過350克，甚至干脆說：你愛怎么著怎么著，你別找我治。包括營養學家給糖尿病病人制定食譜的時候，他提出這樣的要求：早晨絕對不能沾油，﹝包括我們北方人喜歡吃的燒餅，花卷，它上面有油，這些東西都不行﹞然后主食50克，牛奶一杯，或者雞蛋一個，然后適當加一點蔬菜；中午主食150G~200克，瘦肉﹝包括牛羊肉或魚﹞1份，蔬菜1~2份，可食油，但不超過3小勺；晚上是1份瘦肉或者一個雞蛋或者一杯牛奶，1份蔬菜，主食150克~200克。他的要求就是這么嚴格。這么嚴格的要求，顯而易見的好處是能夠控制血糖的數值，再做檢查血糖數值肯定是比較理想，我們正常的血糖是控制在6.1以下，西醫就要求把血糖數值是控制在6.1以下。這種飲食，我們先不說患者能不能接受，起碼說認真執行醫囑的，越是這樣認真去飲食的人，我發現他們一個特點是衰竭得越快，并發癥出現得越早，但是這點西醫肯定是不承認的。這些年接觸的糖尿病病人特別多，在身邊的糖尿病病人也特別多，從他們得糖尿病開始就觀察他們，有些人特別聽話，有些人是不聽話的，觀察他們的生活狀態，包括他們生活當中的各個方面，凡是認真的服用西藥的，認真的控制飲食的，他的并發癥出現的越早越嚴重，這個西醫肯定是不承認的，也是無可奈何的現實吧。其實這種吃法本身就是不對的，它不對在什么地方？因為按西醫的解釋，所謂出現糖尿病是胰島細胞分泌胰島素減少。剛才我說的一個絕對的減少，一個相對的減少。絕對的減少就是數量上的減少，你查胰島素數值的減低；還有一個數值不但不減低，反而增高，胰島素是降血糖的東西，胰島素降血糖功能減低，比方說一個單位的胰島素能對付4克糖，但現在的胰島素他可能能對付3克糖，或者是2克的糖，或者1克的糖，這是一個胰島素的功能減低，又管它叫胰島素抵抗。我們知道胰腺是分泌胰島素的，胰腺分泌胰島素不管是絕對的減少、還是胰島素分泌胰島素質量的減少，起碼表示胰腺出現病變的狀況。那么按照最簡單的去分析，一個人要有病了，第一要休息，第二要提供足夠的營養，如果說這樣吃的話，肯定是造成全身營養物質供應不足，這是一個方面。再個胰腺本身的修復過程當中它需要足夠的營養，但是你這樣吃法，把營養都給卡掉了，它永遠不會有康復的機會。對糖尿病的吃，我的提法就是除去純糖的不吃，大油不吃，其它食物都必須要吃，但原則是總量要少。就是第一個原則：總量要少，絕對不能太多，第二個原則：品種要雜。越雜越好，我甚至跟我的病人這樣說，絕對不能偏食，不管你喜歡吃不喜歡吃，別人能吃的東西你都要吃，或者干脆說別人在嚼牛筋你也琢磨著嚼幾口，其實就是強調飲食的品種越雜越好。因為我們現在的營養學家對于每一種食物營養成分的測定還做不到很精確，就是我們一個人我們目前的生存究竟都需要什么，不是說現在營養學家把這些東西都搞清楚了，營養學家搞出來什么糖，脂肪，蛋白質，礦物質，維生素，粗纖維，那么除去這些東西以外，是不是還有其它什么東西呢？我們可以看一個最簡單的現實，我們人有點吃的就能長期存活下來，可是假如一個人不吃，你按醫院那種高營養去配的話，那么存活時間沒有幾個月，這是一個挺簡單的社會現實，就是我們吃的食物當中所含的一些營養成分，目前營養學家還找不到。這個糖尿病先從西醫、我們現在官方的中醫、還有我們民間中醫對這個糖尿病的看法，按照這個順序來，現在先介紹西醫這方面的東西，一會再介紹現在中醫和我們民間中醫的時候肯定還要脈法的參與。這是一個飲食上面的失誤。
(3).藥物使用的失誤
第三個就是藥物上的失誤。我們知道西醫對糖尿病基本上沒有什么太好的辦法，現在的要求只要確診糖尿病就要及早地打胰島素。其實在前些年的時候主張的是先吃藥，吃藥控制不住再打胰島素。西藥對糖尿病藥品品種特別多，但是總的就這么幾個大類吧：第一種是黃尿類，這種藥物是使用最多的，它的作用機制就是刺激胰島多產生胰島素，就相當于一個鞭打病牛，就相當于我們所說的竭澤而漁，胰島素本來它已經病了，尤其是現在的二型糖尿病，出現胰島素抵抗的時候，胰腺分泌了比平時要多得多的胰島素，它本來就是超負荷工作，這時候還用黃尿類的藥物去刺激它，還要它加倍工作，短暫的可以收到降低血糖的作用，但是時間不會太長，大概在一至二年的時候它加速胰島細胞的衰減。這是第一種。第二種使用最多的雙胍類，雙胍類的藥物使用也比較廣泛，它的作用主要是在小腸抑制糖份的吸收，抑制糖份的吸收就像剛才我們說的控制飲食一樣，抑制這些營養成分的吸收肯定也不會起到什么好的作用，但是查血糖數值確實是在降低。這是兩種使用最廣泛的藥物。嚴格的說這兩種藥物的使用對糖尿病沒有任何的治療作用，它所起到的作用一是加速衰竭，二是掩蓋病情。還有近幾年才開始使用的叫胰島素增敏劑，因為發現胰島素的抵抗，西醫的意圖是提高胰島素的敏感度，所以使用胰島素增敏劑。原則上是這樣說，實際使用起來效果也不太好，尤其是前天我看電視美國出的一種增敏劑在我們國內有使用，發現它有個非常大的副作用，就是糖尿病伴有心臟病的患者使用這個，有增加死亡的風險，所以這個胰島素增敏劑現在應該是被叫停了。再有就是現在西醫普遍提倡的：一旦確診是糖尿病就應該及早上胰島素，這個提法是說胰島素沒有任何的毒副作用，它可以有效的降低血糖，可以有效的控制并發癥。這個目前來看，有效地降低血糖確實是胰島素的長處，但是我們缺乏的是長遠的觀察，就是用了這些胰島素以后，比如說以五年為期，或者以十年為期，用完以后，包括他的各項生理指標、包括他自己的自我感受，就是我們所說的生活質量，缺乏這方面的觀察和比較，只是目前說在沒有別的辦法的時候，做為有效地控制血糖，這胰島素不得不上。但是我們應該意識到一個什么問題呢，我們人體是一個非常完備的，它是一個反饋負反饋的機制，長期從外面補充胰島素，等于是把胰腺棄而不用，就是不再用它了，這本身就是“用則進，不用則廢”，這負反饋機制就是身體內胰島素量夠的話那么它就反過來調整胰腺，它不再分泌胰島素，那么就是說，我們從外界補充胰島素會不會出現加速胰腺衰竭這么一種情況。反正西醫上了胰島素就是終身用的，活著一天胰島素就要打一天的，這是西醫藥物上面失誤的地方。但是西醫確確實實沒有什么好的藥物，包括我在《熊貓戲說脈》上面發的帖子，就是胰島素抵抗，在這個范圍當中，這胰島素抵抗實際上是個非常大的綜合癥，這個綜合癥包括糖尿病，包括肥胖、包括高血壓、包括高血脂、包括心腦血管病、包括痛風、包括慢性的骨關節疾病。但是這個學說是西醫提出來的，從上世紀八十年代提出到現在二十幾年了，為什么沒有得到宣傳，沒有得到推廣，因為它沒有藥物可用。你看西醫對肥胖有什么藥物可用，沒有，對其它的這一套病，它沒有所謂根治的藥物，只是有對癥的、需要長期服用的、控制癥狀的這些藥物。但是沒有從根本上解決問題的藥物，這是第三個用藥方面的失誤。
(4).運動方面的失誤
第四個方面就是運動方面的失誤。西醫對于糖尿病預防也好，治療也好，提出這樣一個口號：“管住您的嘴，邁開你的腿。”還有一句非常普及的口號是“生命在于運動。”其實它的出發點是非常直接的，你運動就要消耗熱量，就要消耗糖，那么你吃的糖通過運動都給消耗掉了，所以血糖數值就低了。實際運動對于糖尿病是必須的，不光是對糖尿病是必須的，對于我們正常人的生命活動也應該是必須的。但是在運動上面，我們強調一個“度”，就是活動到多大程度，包括中老年人的養生，包括糖尿病，這些人都應該怎么活動，活動到什么程度。西醫有個非常機械的指標，我在《熊貓戲說脈》上好像把計算公式發出來了，這個指標有一定的參考價值，但是我們千萬不要拘泥于這個指標，尤其是糖尿病的病人，他的活動是必須的，但是活動一定要強調一個度。這個度，一個是時間，并不是說活動時間越長越好，一般的活動現在西醫強調是40分鐘以上，其實太長了，有20到40分鐘就滿夠了，這是一個時間。第二個是強度，這個強度，人和人之間的差異太大了，有的人跑20分鐘都無所謂，有的人走20分鐘走快一點他都不行。這是因人而異，掌握到什么程度？稍微身上一熱，要出汗還沒出汗，到這個程度就算合適了。為什么強調糖尿病活動的這個程度，這就涉及到我們中醫所說的“人的精氣”，糖尿病本身是一個“精氣”的受損，就是元氣、精氣受損了，我們通過休息、通過飲食，通過藥物的治療，好不容易合成一點精氣，還沒等它儲存起來，你一活動大，又把它全發散出去了，這對糖尿病絕對是一種失誤的提法。關于西醫對糖尿病的這些東西就簡單的說到這。其實西醫對糖尿病的東西非常多，要是細致的說糖尿病從西醫的角度說大概要7～8個課時。
二、歷代醫家對糖尿病的認識
1、過份依頼西醫診斷的遺憾
我們知道在中醫這么長的歷史時間當中，真正作為官方中醫的不多，雖然那時有太醫什么的，那只是為皇家服務的。在社會結構當中基本上沒有民間正規的組織，尤其是在1905年廢除科舉制度以后，隨著西醫學潮的進入，中國的傳統文化遭到非常大的排擠。在解放初期，中醫幾乎是快自生自滅的了，在建國初期還是毛澤東提出的，其實毛澤東是非常信服中醫，他為咱們國家中醫作出的貢獻是非常大的，就是在毛澤東的指示下，才建立了我們國家的中醫藥機構。但是在建立這些機構以后，因為要適應辦學的要求，要適應教學的要求，就要編寫教材，在編寫教材的過程中，我們說應該是出現了比較大的失誤，這包括我們國家設置的中醫院，不光是學校，還有醫院。因為從六十年代起，我們國家的中醫院定的標準就是沒有中醫的診斷了，從六十年代這些中醫院就是搞的這套東西：就是西醫診斷，然后是中醫辯證分型及中醫治，就失去了中醫的診斷。從六十年代到現在，這四十多年的發展來看，設置了這么多中醫院校，但是我們中醫最大的問題就是不會診病，只能跟著西醫后面。人家說是肺炎你就搞幾個分型，人家說是高血壓你又搞幾個分型，在糖尿病上面它也是這么走下來的，你看我們的教材，就是中醫院校的教材，還有我們目前所有的期刊雜志，這上面都沒有中醫如何去診斷糖尿病，這上面都是介紹糖尿病它的病因病機是什么，它的分型是什么，它的治則是什么，都是這套東西。我們說句最難聽的話你作為醫生，你連是什么病你都不知道，怎么治啊？！或者說你瞎治什么啊？！這是得罪人的話。
2、《黃帝內經》對消渴有表述
在咱們傳統中醫上面，把具備典型癥狀的糖尿病往“消渴”病上套是沒問題的。這個“消渴”最早還見于《黃帝內經》上面，《黃帝內經》上面提到比如消渴、消中、肺消、鬲消、消癉等這些名詞實際上說的就是消渴病。在這以后呢，因為《黃帝內經》成書已經兩千多年了，就是在兩千多年以前就已經很明確地提出消渴病，并且在《黃帝內經》上面已經把病因病機分析得非常透徹了。然后歷代的醫家對糖尿病都有描述，比如說《古今錄驗方》說:“渴而飲水多，小便數，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也”。再有像《儒門事親》它是這樣說的：“或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽”。再有像《諸病源候論》上面是這樣說的：“其久病變,或發癰疽,或成水疾”。再有像《證治要訣》上面不光是描寫了糖尿病，還把它的并發癥也描寫出來了，它是這樣說的：“三消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢如風疾，非風也”。這是我們古代醫家對糖尿病的描述。現代的醫家肯定也是根據古代醫家對糖尿病的認識了，它對糖尿病的病因病機上首先承認多因素所導致的，就是說不是一個單一的因素。古代的醫家對糖尿病的認識比較統一的是：像那個先天稟賦的不足、五臟的虛弱，這是一個原因，是先天的不足。第二原因是飲食不節，積熱傷津。第三個原因是情志失調，郁火傷陰。第四個原因是過服溫燥之味，耗液傷津。第五個原因是房勞過度，腎精虧損。歷代醫家對消渴病比較統一的認識大概就這么五個方面。在導致糖尿病的這幾個方面我們可以看出來，古人特別強調的是陰液的虧乏，燥熱的偏盛，在糖尿病上，認為陰虛為本，燥熱為標，這是它的基本定義。然后糖尿病涉及到五臟六腑，以肺、胃、腎三臟為主。這個解釋就是肺主治節，為水之上源，燥熱傷肺以后出現治節失職，治節失職以后，水液直趨下行，又出現小便的頻數。因為肺主治節，為水之上源，燥熱傷肺以后，治節失職，治節失職以后，水液不再聽它的調遣了，直趨而下，出現頻數，這是一個多尿；然后肺不布津,所以出現口渴多飲。胃主受納，為水谷之海，胃火旺盛的時候出現消谷善饑，有的人還出現大便干結。腎為先天之本，主藏精、也主水，先天稟賦不足，所以五臟脆弱，容易得消渴病。再有就是腎陰虧虛以后出現虛火內升，內升以后它要上灼心肺脾胃：心肺被腎的虛火灼傷以后又出現煩渴，多飲，腎的虛火灼傷脾胃以后，又出現消谷善饑而多食。在腎陰虛陽盛的時候，出現開合失司，固攝無權，以后則出現精微物質的下陷，所以出現尿糖。再有腎陽虛的時候，因為我們知道，腎陽的氣化作用對我們三焦水液的運行是非常重要的。“腎陽虛，則無以化氣上升”，不能化氣上升，則出現津液輸布失衡，叫做津液不布，所以出現口渴。同時由于固攝無權，下焦不攝，所以夜尿多。糖尿病發病不是單一的因素，涉及五臟六腑，但是以肺、胃、腎三臟為主，這一段話是解釋病因以肺胃腎為主的，這是古人的觀點。現代的學者們又提出了其它方面的學說：包括瘀血的學說，這個瘀血學說主要是是參考唐容川的《血證論》，唐容川是這樣說的：“瘀血在里則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以為渴，名曰血渴。瘀血去則不渴矣”。他提出的瘀血觀點是比較早的。
3、現代醫家對糖尿病認識的擴充
(1).瘀血的觀點
然后現代的醫家在這個基礎上對瘀血的指標，對瘀血的觀察采用了現代醫學的觀察指數，瘀血在糖尿病的發病上占有重要因素，在糖尿病的整個病程當中占有相當重要的位置。實際上我們在看糖尿病的時候，就在沒有出現糖尿病的時候，比如說肥胖期的時候、在高血脂癥的時候、在脂肪肝的時候，往往就已經有瘀血的現象了。脈象可以體會瘀血，但不是那么明顯，這時候對肥胖的、高血壓的、高血脂的、還有糖尿病的那些人，注意觀察他們的舌頭，這些人的舌質往往是胖大的、或者是青紫的、或紫暗的。這是現代學者對糖尿病病因的一個擴展，這是第一個瘀血。
(2).脾虛的觀點
第二個提出了脾虛的觀點。脾虛的依據最早是在《內經》上面，《內經》上面提到“脾病者，身重善肌肉痿”，還有一句是“脾脆則善病消癉易傷”，這是《黃帝內經》上面的話，然后還有張錫純提出一個：“消渴起于中焦”。中焦就是脾胃，再有就是胰為“脾之副藏”，因為在我們中醫的臟像學說里邊根本沒有提到胰腺，他把胰腺歸屬到脾，就是胰為脾之副臟，他認為是脾氣虧虛以后，脾不散精，水谷之精微蓄積于血中，致使血糖升高，這是一層意思；第二層意思是過多的血糖蓄積在血液當中隨小便排除，而見糖尿；第三層意思是脾主肌肉，脾氣虛弱以后它的運化失職，出現肢體失養，所以這些人出現疲乏。這是脾虛。
(3).肝郁的觀點
第三提出一個肝郁。提出整個觀點認為在五臟之中，唯獨肝是主疏泄的，肝臟的疏泄功能涉及體內各個組織的正常的生理功能活動，調節控制了整個機體的新陳代謝的動態變化。肝的經脈上行貫注于肺，肝氣郁結后，郁從火化，火性炎上，上灼于肺，耗傷肺的陰液。肺的陰液被耗傷以后，津液干涸，出現口渴多飲。同時肝的疏泄它又參與著胃氣的下降，因為胃氣下降為順，但胃氣的下降必須依賴于肝臟的疏泄，肝郁以后木不能達，則造成胃失和降，脾失健運，出現一個脾胃功能的失常，就是出現升降的失常。升降失常以后，因為我們知道脾升胃降，實際就是人體氣機的一個活動，升降失常以后，出現氣機不利，郁而化火，消灼中焦的津液，這就出現胃的津液被耗傷，所以出現胃熱，消谷善饑。再有肝腎同源，肝郁化火以后它又損傷了腎陰，腎陰耗傷以后又出現下焦的虛衰，就是出現腎的虛衰，腎氣虛衰以后固攝無權，所以出現尿多、尿糖，這是第三個方面從肝郁的角度解釋病因。
(4).濕邪內蘊的觀點
還有一個是從濕邪內蘊這個角度解釋糖尿病的病因病變。濕為陰邪，陰邪的特點就是容易阻截陽氣，阻截氣機，損傷陽氣，當濕邪困脾的時候，出現脾陽不振，運化無權，氣機失降，造成水液輸布失常。所以這個時候糖尿病病人雖然喝水挺多的，但是水不能化為津液，造成精血化生之源日漸減少，精血化生之源日漸減少以后，久病窮腎，又造成腎失少養，腎失少養以后造成固攝無權，出現水液直趨膀胱而多尿，這是濕邪阻截氣機，損傷陽氣方面。再有濕邪的特點是濕郁以后，出現郁久化熱，濕邪一旦化熱以后就出現濕邪和熱邪合并在一起，這種濕熱又灼傷肺和胃，則出現胃脾肺同病。當代醫家對糖尿病的病因病機應該說是在前人的基礎上面又有所發揮，提出了這么四個方面。今天主要介紹了糖尿病病因病機這方面。下周四接著說。
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