| 來源：遼寧中醫雜志（2003.6） 作者：夏永良 易杰 指導：李德新 在中醫臟腑理論中,腎作為臟腑之本,十二經之根,腎藏精,精者身之本也,而人資之以為始者,而被稱為“先天之本”;脾為中宮之土,萬物之母,人有此身,必 資谷氣,谷入于胃,灑陳六腑而氣至,和調五臟而血生,而人資之以為生者, 而被稱為“后天之本”。在治療中是以補脾為主,還是以補腎為主,歷代醫家各有所據,由此產生了“補腎不如補脾”與“補脾不如補腎”兩個不同的治則,使后學 者常感到撲朔迷離,難得要旨。 1、補腎不如補脾說 最早提出此說者,是宋•孫兆[1] ,原著可能已失,僅載于張銳《雞鳴普濟方》大效厚煎條下,其曰:“治脾胃虛弱,不入飲食,孫兆云:補腎不如補脾。脾胃既壯,則能飲食既入,能旺榮衛,榮衛 既旺,滋養骨骸,保養精血,是以《素問》云:精不足者補之以味,形不足者補之以氣。宜服此藥,大補脾腎虛損,溫中降氣化痰進食。”其基本觀點是脾為后天之 本,津血精液生化之源,腎須脾的供養,才能沖盛,故腎虛應補脾。腎藏精,是指腎有儲藏先天與后天之精的作用,后天之精主要 來源于脾胃運化水谷精微,而非精生于腎,正如《內經》言: “腎者主水,受五臟六腑之精而藏之。”又說“精不足者補之以味”其義即以厚味補其脾胃,脾胃里健自然生精,而腎有所藏。因此,脾胃運化功能正常,則氣血津 液生化有源,臟腑組織器官得以濡養功能正常。又脾胃居于中焦,為全氣機升降之樞紐。脾氣升則肝腎之氣隨之而上升,胃氣降則心肺之氣隨之而下降,故脾升胃降 功能協調,則全身之氣機調暢,臟腑功能才能正常。故歷代醫家在臨證中都很重視脾胃的作用, 如東漢末年張仲景的《傷寒雜病論》,在六經辨證中,始終把脾胃元氣的強弱作為辨病機、定治則、決預后、推死生的重要依據,明確提出, “四季脾旺不受邪”的觀點。金元四大家之一的李東垣更是“補腎不若補脾”學說的倡導者,他認為,元氣是健康之本,脾胃是元氣之本,脾胃虛弱是產生疾病的重 要原因。其所著《脾胃論》制方用藥也是以補益脾胃元氣、升降和調脾胃氣機為主。朱丹溪亦云:“補腎不若補脾,脾得溫則化而食味進,下雖暫虛,亦可少回。” (《格致余論》)清•沈金鰲在代表作《雜病源流犀燭》中更是提出了“脾統四臟“的論點。 因此, “補腎不如補脾”說的實質是善于補腎者,往往能夠追究脾腎之間的內在聯系,從補益脾胃入手,加強療效,此即“善補腎者,當于脾胃求之”之旨,而并不是一切 疾病只要補脾不要補腎。如臨床見腎虛水腫,常用培土制水法,但就因此認為“補腎不如補脾”,凡腎虛患者只要補脾不必補腎, 那就錯了。臨床許多腎虛、脾腎虛的病癥不是單純補脾所能取效的,而補腎或脾腎雙補,卻可獲效。 2、補脾不如補腎說 最早提出此說者,當是宋•嚴用和[1] ,他在《濟生方》補真丸條下說:“大抵不進食,以脾胃之藥治之多不效者,亦所謂焉。人之所生,不善調養,房勞過度,真陽衰虛,坎火不溫,不能上蒸脾土,沖 和失布,中州不運,是致飲食不進,胸膈痞塞, 或不食而脹滿,或已食而不消,大腑溏泄,此皆真火衰虛,不能蒸蘊脾土而然。古人云,補腎不如補脾,余謂補脾不如補腎,腎氣若壯,丹田火經蒸脾土,脾土溫 和,中焦自治,膈能開矣。”此說的實質,是通過溫補腎陽以達到溫運脾陽而治療脾陽虛的病證。祖國醫學認為,腎之陰陽是一身陰陽之根本, “腎在諸臟為最下,屬水藏精。蓋天一生水,乃人生之本,立命之根。”(《圖書編•養腎法言》)脾之運化,化生氣血,有賴于腎陽的溫煦,故有“脾陽根于腎 陽”之說。此外,腎為先天之本,腎中精氣是人體生命活動的原動力,腎中精氣充沛,脾的功能才能正常。宋•許叔微也認為,先天精氣藏于腎,腎乃一身之根蒂, 腎陽又是脾陽之根本,脾陽需要腎陽的溫養才能運化。其在《普濟本事方》中說:“有人全不進食,服補脾藥不驗,予受此方(即二神圓方———作者注) ,服之欣然能食。此病不可全作脾虛,蓋因腎氣怯弱,真元衰劣,自是不能消化飲食。譬如鼎釜之中,置諸米谷,下無火力,維終日米不熟,其何能化。”清•唐容 川亦說:“脾..不得命門之火以生土,則土寒而不化,食少虛羸,土虛而不運,不能升達津液,以奉心化血,滲灌諸經。”從命火生脾土的觀點來看,說明克中有 生, 本是“土克水”而其中卻包含了“命火生脾土”之意在內[2] 。不但如此,還有人認為,腎水還有強土的作用,如《馮氏錦囊》中言:“水不得土借,何處以發生,土不得水,燥結何能生物, 故土以承水柔潤之法,木以承土化育之成,補火者,生土也, 滋水者,滋土也。” 因此, “補脾不如補腎”說是針對腎陽虛不能溫煦脾陽而致脾陽虛者。根據“治病求本”原則,應以溫補腎陽為主,以達到溫運脾陽的作用,如五更泄,單純補脾,難以取 效,故應以補腎為主,而不能認為對疾病治療補腎效果一定好于補脾。一般地說,只要不是腎陽虧虛到不足翰旋脾運的程度時,補脾總是不可忽視的一環[3] 。補腎的同時也多加健脾之品,如滋補肝腎的六味地黃丸中配伍山藥、茯苓健脾,固腎澀精的金鎖固精丸中也配伍了健脾的芡實。 3、兩說的聯系區別及運用 脾為后天之本,精氣血津液生化之源;腎為先天之本,主藏精,為陰陽之根本。脾主運化,有賴于腎陽的溫煦;腎所藏精氣,亦有賴后天脾胃運化所化生水谷精微的 充養。后天賴先天為之主,先天賴后天為之資。因此,在生理上脾與腎是后天與先天相互資助、相互資生的依賴關系,也反映了它們在本質上的一致性。只是由于兩 派醫家臨床經驗不同,對脾腎關系的理解各有偏重而已。由于疾病的發生發展變化是復雜的,因此,兩學說在臨床上的運用也不能固守拘泥,而應是具體靈活的,脾 虛者,以補脾為主;腎虛者,以補腎為重;脾腎兩虛者,脾腎并補。正如清•程鐘齡在《醫學心悟》中說: “脾腎兩臟,皆為根本不可偏廢,古人或謂補脾不如補腎者, 以命門之火,可生脾土也:或謂補腎不如補脾,以飲食之精自能下注于腎也。”此言頗為中肯,是對兩學說的重要補充。由于脾腎兩病的情況比較復雜,故王旭高認 為,“久病虛羸,胸無痞滿者宜補腎,胸有痞滿者宜補脾。”使兩學說在理論上更加完善,而且具體實用。李中梓在補脾或補腎時則主張補脾與補腎兼行,他說如欲 以甘寒補腎,恐減食不利于脾,故在滋腎之中,佐以砂仁、沉香;欲用辛溫快脾,須防愈耗腎水,扶脾之中,參以五味。 總之,兩學說各有道理,也各有其適用范圍。“補腎不若補脾”是指由于脾胃虛弱生化乏源而致腎虛失藏而言;“補脾不若補腎”是指由于腎陽虧虛不能溫煦脾陽而 致的病證而設。因此,不論脾虛、腎虛還是脾腎兩虛,不宜離開具體病情而談論補腎與補脾的主次,而應根據病人的體質盛衰、年齡差異和實際病情而加以分析,辨 證施治,不應偏執一見,否則投藥罔效,延誤病情。 |
