1型和2型糖尿病的胰島素治療方案，全面掌握！
作者：惠州市第三人民醫院藥學部 徐雨露
來源：醫學界內分泌頻道
胰島素參與調節人體的糖代謝，控制血糖平衡，可用于治療糖尿病。本文參考近年發布的相關專家共識和指南，對1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病(T2DM)的胰島素治療方案進行了整理，并參考治療方案將胰島素分為餐時、基礎和預混分別對其作用特點進行闡述。
一、胰島素的分類
1、餐時胰島素：速效胰島素類似物、短效胰島素
（餐時胰島素種類及其作用特點）
2、基礎胰島素：中效胰島素、長效胰島素及其類似物
（基礎胰島素種類及其作用特點）
3、預混胰島素
（預混胰島素種類及其作用特點）
二、T1DM胰島素治療方案
1、強化胰島素治療方案
（1）基礎加餐時胰島素治療(MDI)：是目前T1DM患者最常用的強化方案。根據正常人的胰島素分泌模式，一般三餐前用短效胰島素或速效胰島素類似物，睡前用中效（有些患者需要早餐前也注射一次）或長效胰島素或其類似物。
（2）持續皮下胰島素輸注（CSII）：也稱胰島素泵治療，適合MDI控制不佳的T1DM，尤其是血糖波動大，反復發生酮癥酸中毒，計劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需要胰島素治療的妊娠糖尿病患者，頻繁的嚴重低血糖和/或低血糖昏迷及“黎明現象”明顯的患者。可選用的胰島素為短效胰島素或速效人胰島素類似物，中、長效以及預混胰島素不能用于CSII治療。
2、非強化胰島素治療方案
（1）每天2-3次預混胰島素：處于“蜜月期”或不能堅持強化胰島素治療方案的患者可短期使用預混胰島素治療。
（2）每天1次中效或長效胰島素方案：僅少數 “蜜月期”T1DM患者可短期內通過每天使用一次中/長效胰島素來控制血糖。
三、T2DM的胰島素治療方案
1、胰島素治療時機：
（1）新診斷T2DM患者，糖化血紅蛋白 （HbA1c）>9.0%且糖尿病癥狀明顯時；
（2）在采用有效生活方式干預及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c≥ 7.0%者；
（3）病程中出現無明顯誘因的體重下降者。
2、胰島素的起始治療
（1）胰島素的起始治療中基礎胰島素的使用：
①基礎胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。當僅使用基礎胰島素治療時，保留原有口服降糖藥物，不必停用胰島素促泌劑。
②起始劑量為0.2U/kg/d睡前注射。根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3-5天調整1次，根據血糖水平每次調整1-4U直至空腹血糖達標。
③如3個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達標，應考慮調整胰島素治療方案。
（2）起始治療中1-2次預混胰島素的使用：
①每日1次預混胰島素：起始劑量為0.2U/kg/d晚餐前注射。根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3-5天調整1次，每次調整1-4U直至空腹血糖達標。
②每日2次預混胰島素：起始劑量為0.2-0.4U/kg/d，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前，并停用胰島素促泌劑。根據空腹血糖和晚餐前血糖分別調整早餐前和晚餐前的胰島素用量。
3、胰島素的短期強化治療：
（1）對象：HbA1c＞9.0%或空腹血糖(FPG) ＞11.1mmol/L的新診斷2型糖尿病患。
（2）目標：空腹血糖3.9-7.2mmol/L，非空腹血糖(PPG)≤10mmol/L，可暫時不以HbA1c達標為目標。
（3）方案：①基礎 餐時胰島素每日1-3次注射；②每日2-3次預混胰島素（預混人胰島素每日2次，預混胰島素類似物每2-3次）；③CSII。
胰島素的強化治療：①基礎 餐時胰島素每日1-3次注射；②每日3次預混胰島素類似物；③CSII。
（注：PPG為餐后血糖；TZDs為噻唑烷二酮類降糖藥；OAD為口服降糖藥；HbA1c為糖化血紅蛋白。淺黃框內容為胰島素的起始治療方案；淺藍色框內容為胰島素強化治療方案；加下劃線內容為胰島素短期強化治療方案。）
四、胰島素治療注意事項
1、所有T1DM患者均應盡早使用強化胰島素治療方案，且需終身胰島素替代治療。對非強化注射方案只有在“蜜月期”短期使用。
2、對于T2DM以下情況應給予胰島素治療：急性并發癥或嚴重慢性并發癥；應激情況(感染、外傷、手術等)；嚴重伴發癥，肝腎功能不全；妊娠期糖尿病。
3、每日3次的預混胰島素注射方案應選擇預混胰島素類似物。
4、動物胰島素潛在免疫原性等問題，使用應注意過敏反應。
5、對于體重指數>28 kg/m2的患者，應在口服藥充分治療的基礎上起始胰島素治療。
6、與二甲雙胍或α-糖苷抑制劑合用可以減少外源性胰島素用量，減少體重增加的幅度和趨勢，因此，在無禁忌證的T2DM患者中均可采用二甲雙胍或α-糖苷酶抑制劑與胰島素聯用。
7、由于腦組織代謝的特殊性，卒中患者對低血糖的耐受性更低，在使用胰島素時，可以放寬降糖治療策略與目標值，避免低血糖。
8、注射胰島素的患者，必須進行自我血糖監測，具體可參考《中國血糖監測臨床應用指南》 。
9、促泌劑可發生低血糖和體重增加的風險，所以除基礎胰島素外，不建議胰島素和促泌劑合用。
10、新診斷T2DM患者與T1DM鑒別困難時，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制、癥狀得到顯著緩解、確定分型后再制定后續的治療方案。
參考文獻:
[1] 中華醫學會內分泌學分會.成人2型糖尿病胰島素臨床應用的中國專家共識.2013版；
[2] 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013 年版；
[3] 中華醫學會糖尿病學分會.中國1型糖尿病診治指南.2012版;
[4] 中華醫學會內分泌學分會.預混胰島素臨床應用專家共識.2016年版;
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