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作者：高麗麗來源：掌上醫訊1、血脂是什么？TC、TG、LDL-C、HDL-C各代表什么？血脂是血清中的總膽固醇、甘油三酯和類脂（如磷脂）等的總稱，其不溶于水，因此需與特殊的蛋白質結合成脂蛋白如VLDL、LDL、HDL等才能溶于血液，被運輸至組織進行代謝。名稱代表意義總膽固醇（TC）是血液中各種脂蛋白所含膽固醇的總和，評估和預測動脈粥樣硬化性疾病的危險性不及LDL-C精準。甘油三酯（TG）輕至中度升高時可致動脈粥樣硬化，患冠心病危險性增加；重度升高（≥5.6mmol/L）時，常可伴發急性胰腺炎。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）①增高是動脈粥樣硬化發生、發展的主要危險因素。②可作為動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）危險性的評估指標及首要干預靶點。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）參與膽固醇逆轉運，可減少膽固醇在血管壁的沉積，起到抗動脈粥樣硬化作用。2、常用他汀類、貝特類降脂藥有哪些？他汀類（主要降低膽固醇TC、低密度脂蛋白膽固醇LDL-C）藥物特點洛伐他汀1987年上市，天然他汀類，親脂性。辛伐他汀1988年上市，半合成類，親脂性。普伐他汀1989年上市，天然他汀類，親水性。氟伐他汀普通制劑1993年上市，全合成他汀類，水脂雙溶性。緩釋制劑阿托伐他汀1997年上市，全合成他汀類，親脂性。瑞舒伐他汀2003年上市，全合成他汀類，親水性。匹伐他汀2003年上市，全合成他汀類，親脂性。注：親水性的他汀藥口服易吸收，可通過載體進入肝細胞直接發揮藥理活性，表現為較高的肝選擇性和較少的影響平滑肌增值。親脂性他汀藥易透過血腦屏障產生中樞神經系統反應如失眠等。貝特類（主要降低甘油三酯TG）藥物特點非諾貝特①非諾貝特可減少蛋白尿，減緩糖尿病視網膜病變進展及減少周圍神經病變。②在他汀治療的基礎上加用降低TG藥物如貝特類時，常作為聯合用藥首選。③可降低血尿酸水平。吉非貝齊①孕婦妊娠3-6個月始發的極重度高甘油三酯血癥（≥22.4mmol/L），有誘發胰腺炎的風險，可以考慮服用本藥。②吉非貝齊與他汀類藥物合用發生肌病的危險性相對較多。苯扎貝特①有普通制劑和緩釋制劑。他汀類藥物聯用貝特類藥物時可選用。②還可降低游離脂肪酸（FFA）及抑制血小板聚集。3、哪些人群適宜服用他汀類降脂藥？他汀類可抑制膽固醇合成限速酶HMG-CoA還原酶，減少膽固醇合成。主要降低血清TC、LDL-C，輕度降低血清TG、VLDL水平，及輕度升高HDL-C水平。此外還有抗炎、抗氧化應激、保護血管內皮等作用。臨床可用于：高膽固醇血癥、以膽固醇升高為主的混合型高脂血癥、動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、動脈粥樣硬化性卒中和外周血管疾病）、防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發作等。4、貝特類降脂藥適宜服用人群有哪些？貝特類可減少TG、VLDL合成，促進TG、VLDL分解，能使血清TG、VLDL水平降低，升高HDL-C水平，輕度降低TC、LDL-C。臨床可用于：高甘油三酯血癥、以甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥、低高密度脂蛋白血癥、TG≥5.6mmol/L時預防急性胰腺炎、LDL-C已達標但TG仍≥2.3mmoL/L的心血管疾病高風險患者(如糖尿病患者)的一級預防、LDL-C已達標但TG仍≥2.3mmoL/L的ASCVD患者的二級預防等。5、他汀類、貝特類降脂藥適宜服用時間是什么？若兩者聯合使用時，該怎么服用？①他汀類：一般半衰期較短的如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀，可睡前給藥，能在夜間膽固醇合成高峰時達到藥物濃度高峰。半衰期長的如匹伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，或特殊劑型的如氟伐他汀鈉緩釋片，可每天固定任意時間服用。他汀類藥物半衰期比較藥物洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀匹伐他汀普通制劑緩釋制劑半衰期（h）32-31.5-2.81.2915-3020.811②貝特類：常用的貝特類藥物有非諾貝特、吉非貝齊、苯扎貝特。每日服用1次的藥物如非諾貝特微粒化膠囊，與餐同服，早上、晚上都可，但需每天固定同時間服用。藥物常用量半衰期（h）清除部位非諾貝特普通制劑每次0.1g，3次/d20腎（大部分）、糞便（少量）微粒化制劑每次0.2g/次，l次/d緩釋制劑每次0.25g/次，l次/d苯扎貝特普通制劑每次0.2g，3次/d2緩釋制劑每次0.4g，1次/d2-5.5吉非貝齊/吉非羅齊普通制劑每次0.6g，2次/d1.5③他汀類聯合貝特類：因人體內源性膽固醇主要在夜間合成，而他汀類藥物可阻斷膽固醇的自身合成，所以可早上服用貝特類，睡前服用他汀類，這樣可避免兩類藥血藥濃度高峰重疊，減少藥物不良反應的發生。6、他汀類藥物劑量與降LDL-C是怎樣的關系？他汀類藥物降LDL幅度/等效劑量關系LDL-C降幅（%）洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀匹伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀3020mg10mg20mg40mg1mg3840  mg20mg40mg80mg2mg10mg4180mg40mg80mg4mg20mg5mg4780mg40mg10mg5580mg20mg他汀類藥物治療的劑量強度強度等級洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀匹伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀低強度20mg10mg10-20mg20-40mg1mg中等強度40-80mg/d20-40mg/d40-80mg/d80mg/d2-4mg/d10-20mg/d5-10mg/d高強度40-80mg/d20-40mg/d注：⑴低強度：每日劑量可降低LDL-C＜25/30%；中等強度：每日劑量可降低LDL-C25/30%~50%；高強度：每日劑量可降低LDL-C≥50%。⑵阿托伐他汀80mg國人經驗不足，須謹慎使用；瑞舒伐他汀最大劑量≤20mg/d；普伐他汀≤40mg/d。7、他汀類、貝特類降脂藥對于特殊人群血脂異常，如何選用？分類藥物選擇高甘油三酯血癥①輕、中度升高(TG為2.3-5.6mmol/L)：LDL-C達標仍為主要目標，首選他汀類。②重度升高(TG≥5.6 mmol/L)：先控制TG，以預防急性胰腺炎，首選貝特類，再降LDL-C。血脂異常伴2型糖尿病（以混合型血脂異常多見，常見的血脂異常是TG升高及HDL-C降低，TC和LDL-C正常或輕度升高）推薦降低LDL-C作為血脂管理首要目標，首選他汀類藥物治療。如合并高TG伴或不伴低HDL-C，可他汀類聯合貝特類（非諾貝特）。血脂異常合并高血壓中等危險者可選他汀類，與降壓藥聯用可使心血管危險下降更為顯著。血脂異常伴慢性腎臟疾病推薦他汀類治療，不能達標時可聯合依折麥布。頸動脈斑塊①頸動脈不穩定性斑塊或斑塊伴狹窄＞50%，無缺血性腦卒中癥狀，無論血脂是否異常，建議使用他汀類藥物治療，使LDL-C控制在＜1.8mmol/L。②若近期發生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療。頸動脈內中膜增厚若近期發生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療。8、他汀類、貝特類降脂藥復方制劑有哪些？服用時需注意什么？復方制劑有氨氯地平阿托伐他汀、血脂康等。①氨氯地平阿托伐他汀：為降壓藥氨氯地平和降脂藥阿托伐他汀的新型復方制劑，可用于需氨氯地平和阿托伐他汀聯合治療的患者。此藥服用時間可按降壓藥服用時間來決定，因阿托伐他汀半衰期較長，可在每天任意固定時間服用，且不受進餐影響。②血脂康：由粳米接種特殊紅曲菌，采用現代生物制藥工藝發酵、精制而成。項目血脂康藥理作用每粒血脂康膠囊中洛伐他汀含量為2.5mg，主要抑制內源性膽固醇合成，可抑制甘油三酯（TG）合成。適應證ASCVD的二級預防；ASCVD的一級預防；輕、中度膽固醇升高；膽固醇升高為主的混合性血脂異常；其他他汀類藥物不能耐受或引起肝酶和肌酶升高的血脂異常。用法用量每次2粒(600mg)，每日2次，餐后服用。LDL-C降幅（%）1.2g/d可使LDL-C降低28.5%，可作為中等強度的調脂治療藥物。禁忌證活動性肝病、不明原因轉氨酶持續升高、肝酶升高超過3倍正常上限、失代償性肝硬化、急性肝衰竭；妊娠及哺乳期；對血脂康過敏者。注意事項建議首次服用4-8周后復查肝功能及肌酶，若肝功能及肌酶正常可6-12個月復查。ALT和/或AST升高>正常值上限3倍、合并總膽紅素升高時應減量或停藥。CPK升高>正常值上限5倍時，應減少血脂康劑量或停藥觀察。參考文獻：1中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）[J].中國循環雜志,2016,31(10):937-9472血脂康（膠囊）臨床應用中國專家共識（2017修訂版）[J].中華內科雜志,2018,57(2):97-993血脂康膠囊臨床應用中國專家共識[J].中華內科雜志,2009,48(2):171-1734中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識[J].中華神經科雜志,2017,50(8):572-5755高甘油三酯血癥及其心血管風險管理專家共識[J].中華心血管病雜志,2017,45（2）:108-11362014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議[J].中華心血管病雜志,2014,42(8):633-6357中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(2017年修訂版)[J].中華內分泌代謝雜志,2017,33(11):925-9338他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發作專家共識[J].中國卒中雜志,2013,8(7):565-67192型糖尿病合并血脂異常的他汀類藥物治療專家共識（基層版）[J].中華糖尿病雜志,2017,9(12):736-73810吳佳等.高甘油三酯血癥的評估與治療：內分泌學會臨床實踐指南（節選第二部分）[J].中國卒中雜志,2013,8(2):124-13211糖代謝異常與動脈硬化性心血管疾病臨床診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志,2015,43(6):488-50112林陽.血脂異常用藥咨詢標準化手冊[M].北京:人民衛生出版社,2016:14-2813錢之玉.藥理學[M].北京:中國醫藥科技出版社,2009:426-43614童榮生等.藥物比較與臨床合理選擇-心血管疾病分冊[M].北京:人民衛生出版社,2013:351-36015甘油三酯增高的血脂異常防治中國專家共識[J].中國醫學前沿雜志,2011,3(5):115-11916母義明等.臨床藥物治療學-內分泌代謝疾病[M].北京:人民衛生出版社,2016:423-430