基于早期血壓達標理念，ESC新指南推薦大多數(shù)患者開始治療時應使用兩藥聯(lián)合的單片復方制劑，這使得降壓初始治療需要至少兩種藥物這一概念常規(guī)化。
在今年慕尼黑的歐洲心臟病學會（ESC）科學年會上，新頒布的ESC/歐洲高血壓學會（ESH）動脈高血壓管理指南（簡稱“ESC新指南”）備受矚目。
ESC新指南深入討論和推薦了高血壓患者早期血壓達標理念，強調(diào)核心和初始聯(lián)合治療成為本版指南最大的亮點，跟隨小編一起來看看具體更新內(nèi)容。
高血壓往往與其他心血管危險因素合并存在，如血脂異常、腎病或糖尿病等，對心血管風險有倍增作用。因此，ESC新指南建議使用系統(tǒng)性冠脈動脈風險評估（SCORE）系統(tǒng)對高血壓患者的心血管風險進行評估，具體分類如下：
10年SCORE評分≥10%為很高危，包括明確的心血管疾病、糖尿病伴有靶器官損傷、重度慢性腎病；
10年SCORE評分5%~10%為高危，包括單個危險因素（尤其是膽固醇＞8 mmol/L）顯著升高、3級高血壓（血壓≥180/110 mmHg）、其他大多數(shù)的糖尿病患者、高血壓引起的左心室肥厚、中度慢性腎病；
10年SCORE評分1%~<>，2級高血壓以及大多數(shù)中年人屬于該類別；
10年SCORE評分<>。
圖1：10年心血管風險分層（SCORE系統(tǒng)）
ESC新指南指出，對于所有高血壓或正常高值血壓患者，建議第一時間采取生活方式干預，而啟動藥物治療的血壓閾值和啟動治療時間應取決于患者的年齡和風險。
圖2：在不同的初始診室血壓水平下啟動降血壓治療
正常高值者（血壓130-139/85-89 mmHg），若合并有心腦血管病，尤其是冠心病的極高危患者，可以考慮在改善生活方式的基礎上進行藥物治療。
1級高血壓患者（血壓140-159/90-99 mmHg），若合并有心腦血管病、腎臟病或靶器官損害的高危或極危患者應立即啟動藥物治療；即便是未合并上述疾病的低危/中危患者，若生活方式調(diào)整3-6月后血壓仍未達標，也應該啟動藥物治療。
2級和3級高血壓患者，無論心血管風險水平如何，均建議立即啟動藥物治療。
《2017年美國心臟病學學會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）高血壓指南》，曾“激進”地將高血壓診斷標準下調(diào)至130/80 mmHg、降壓靶目標相應地嚴格規(guī)范至＜130/80 mmHg，一度引起學界熱議。這也讓ESC新指南的高血壓診斷值和降壓目標值廣受關注。
盡管ESC新指南仍然堅持以 ≥ 140/90 mmHg為高血壓的標準，但是在血壓控制上無疑較上一版指南（2013年頒布）更為嚴格。其指出，高血壓治療的首要目標是將所有患者血壓降至＜140/90 mmHg，若治療耐受性良好，大多數(shù)患者血壓應降至130/80 mmHg甚至更低（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；
此外， ESC新指南推薦所有年齡段的患者更為嚴格地控制血壓水平：
對年齡＜65歲的大多數(shù)患者，收縮壓應該降到120-129 mmHg水平；
對年齡介于65到80歲之間的患者，收縮壓應該在130-139 mmHg之間；
對80歲以上的老人患者，如果能夠耐受，也推薦降壓的靶標在130-139 mmHg之間；
獨立于危險因素和并發(fā)癥，對所有高血壓患者，應考慮舒張壓的靶標小于80 mmHg。
在降壓藥物選用的策略上，ESC新指南充分體現(xiàn)了早期血壓達標的理念，對于大多數(shù)高血壓患者，推薦聯(lián)合治療作為初始治療。優(yōu)選組合應包括是腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻斷劑--血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB），聯(lián)合鈣離子拮抗劑（CCB）或利尿劑。
ESC新指南還強調(diào)，除體弱的老年患者和低危I期高血壓患者（特別是收縮壓低于150mmHg的患者），推薦優(yōu)先選擇ACEI/ARB聯(lián)合CCB或利尿劑的單片復方制劑初始治療。這是因為相對于自由聯(lián)合用藥，單片復方制劑的服藥依從性顯著更佳、不良反應發(fā)生率更低、血壓達標率更高，可滿足高血壓指南越來越嚴格的血壓管理要求。
簡而言之，對于無并發(fā)癥的高血壓，核心的藥物治療策略是以ACEI/ARB+CCB/利尿劑進行初始二聯(lián)治療，優(yōu)選單片復方制劑。
圖3：無合并癥的高血壓核心降壓策略
專家點評
天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院 趙珺
嚴格控制血壓，優(yōu)選聯(lián)合用藥
新版歐美高血壓指南，均強調(diào)了嚴格控制血壓的重要性。相比下，近期發(fā)布的《中國高血壓防治指南2018年修訂版（征求意見稿）》則貫徹了“預防為主，防治結(jié)合，重心下沉”的國家方針，提倡個體化治療，平穩(wěn)降壓達標。
ESC新指南與2018年中國高血壓防治指南均推薦，一般高血壓患者應降至140/90 mmHg；能耐受者和部分高危及以上的患者可進一步降至130/80 mmHg；在條件允許的情況下，應采取強化降壓策略，以獲得最大的心血管獲益。
此外，為縮短血壓達標時間，提高降壓效率和降壓可預見性，目前多數(shù)指南推薦大部分患者開始治療時應使用兩藥聯(lián)合的單片復方制劑，優(yōu)選的兩種藥物組合是RAS阻斷劑（ACEI/ARB）聯(lián)合CCB或利尿劑。而奧美沙坦氨氯地平是單片復方制劑的佼佼者，既發(fā)揮了新型ARB作用，又聯(lián)合了CCB類長效降壓的優(yōu)勢，特別適合中重度高血壓患者，尤其是合并或者血管疾病的高危人群。
上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院 王睿
縮短血壓達標時間，提高降壓效率
ESC新指南認為，血壓達標率仍不理想，與治療慣性（臨床醫(yī)生未能上調(diào)治療強度）以及患者對多種藥物依從性差尤為相關，盡管該指南仍將ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB、利尿劑這5類降壓藥作為降壓治療的基礎。但是，該指南明確推薦聯(lián)合治療作為起始治療，優(yōu)選單片復方制劑，以便早期血壓達標。
ESC新指南對我國高血壓指南制訂和臨床實踐有重要借鑒意義。但在具體實施上，應結(jié)合中國實際情況，例如單片復方制劑的應用，仍受到其種類、劑量、供給渠道等影響。因此，處方自由聯(lián)合，可能仍是目前我國臨床實踐的主要治療路徑。
中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 陳艷麗
充分利用危險分層，綜合管理高血壓
高血壓作為心腦血管疾病主要危險因素之一，越來越受到各國重視。近期先后出臺的歐美高血壓管理指南，在高血壓的診斷標準和治療目標上均有所差異。兩者相比較，ESC新指南更謹慎、詳細；而美國新版高血壓指南更注重降低心腦血管不良事件的發(fā)生，操作更簡化。
然而，兩大指南均將患者進行危險分層，評估其心血管疾病發(fā)生風險，從而采取不同的降壓治療策略。雖然，ESC高血壓指南中根據(jù)年齡進行血壓降壓目標值的劃分，似乎更符合我們傳統(tǒng)的降壓模式。
但隨著Sprint研究等一系列高質(zhì)量強化降壓研究結(jié)果的公布，對于部分高齡、心腦血管危險因素較多的高危和極高危的高血壓患者而言，降壓治療時不能僅考慮血壓值，應進行綜合管理，尤其是無腦血管缺血等禁忌證的患者，血壓降得更低一點獲益可能更多。
不過，這一點仍需更多的臨床試驗來進一步證實，中國的高血壓指南應結(jié)合兩者的優(yōu)點，綜合更多的臨床研究（尤其是中國人群的高血壓臨床研究），得出更客觀、符合中國國情的推薦。
參考文獻：
[1]2018 ESC/ESHGuidelines for themanagement of arterial hypertension.[J] European Heart Journal(2018) 00, 1-98.doi: 10.1093/eurheartj/ehy339.
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