精品伊人久久大香线蕉,开心久久婷婷综合中文字幕,杏田冲梨,人妻无码aⅴ不卡中文字幕

楊躍進(jìn)教授在作報(bào)告。

1. 心電圖診斷AMI的價(jià)值：基礎(chǔ)而獨(dú)到

楊躍進(jìn)教授首先說(shuō)明，傳統(tǒng)的ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）診斷標(biāo)準(zhǔn)包括3條，即有典型的臨床表現(xiàn)、心電圖動(dòng)態(tài)演變和心肌酶異常升高，有以上任何2條均可確診。有典型臨床表現(xiàn)，如持續(xù)胸痛超過(guò)30分鐘，含服硝酸甘油1~2片不緩解，伴出汗、惡心嘔吐、面色蒼白；心電圖中出現(xiàn)前壁、下后壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB），即可確診。心肌酶學(xué)結(jié)果最次要，診斷不及時(shí)；只有在癥狀或心電圖不典型時(shí)，方有參考價(jià)值。

總的來(lái)說(shuō)，心電圖檢查無(wú)創(chuàng)、方便，可以床旁使用、反復(fù)檢查，標(biāo)準(zhǔn)化記錄。心電圖可以明確診斷ACS，如心肌缺血和壞死的定位及定血管，可以推測(cè)診斷，從冠脈閉塞、開(kāi)通到微血管灌注。

心電圖作為STEMI的主要診斷指標(biāo)，準(zhǔn)確性達(dá)95%，是冠脈再通治療（溶栓、急診PCI）、心肌再灌注成功與否的重要標(biāo)志；可以連續(xù)觀察，有動(dòng)態(tài)演變也有確診價(jià)值。需要注意的是，冠脈再通不等于心肌有灌注，診斷微血管是否有灌注，心電圖敏感而特異。

2. AMI特有表現(xiàn)：心電圖動(dòng)態(tài)演變

動(dòng)態(tài)演變特征表現(xiàn)：Q波從無(wú)到有，R波從有到無(wú)，ST段先抬高后壓低，T波有淺倒、深倒，變淺、低平或直立。

動(dòng)態(tài)演變臨床應(yīng)用：現(xiàn)在與過(guò)去相比，看動(dòng)態(tài)演變；現(xiàn)在與未來(lái)相比，看動(dòng)態(tài)演變。若無(wú)動(dòng)態(tài)演變，多數(shù)并非AMI。

（1）Q波形成，R波降低：心肌梗死（梗死中央?yún)^(qū)）；

（2）ST段抬高：心肌透壁缺血，即冠脈急性堵塞（血流

（3）抬高ST段回落：心肌透壁缺血緩解，即堵塞冠脈再通（血流恢復(fù)TIMI 3級(jí)）或側(cè)支循環(huán)形成；

（4）抬高ST段不回落：冠脈微血管堵塞，即冠脈再通成功，但心肌無(wú)再灌注（無(wú)再流）；

（5）T波深倒：缺血心肌恢復(fù)中。

圖1. STEMI：心電圖定位。

圖2. STEMI：心電圖定位與梗死相關(guān)冠脈的關(guān)系。

圖3. 心電圖定位：推測(cè)梗死相關(guān)冠脈。

1. NSTEMI的綜合表現(xiàn)

非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI）的臨床表現(xiàn)包括：持續(xù)胸悶超過(guò)20分鐘，伴出汗、惡心嘔吐。心電圖上，ST段壓低（>1 mm）超過(guò)30分鐘，嚴(yán)重者壓低≥2 mm，有T波動(dòng)態(tài)演變。8小時(shí)后血清心肌酶升高（CKMB、MYO、TnT或TnI）。心絞痛者，心電圖上一過(guò)性ST段上抬或壓低。

2. NSTEMI的心電圖表現(xiàn)

NSTEMI的心電圖中未見(jiàn)ST段抬高，無(wú)Q波形成，可以有ST段持續(xù)嚴(yán)重壓低（>30分鐘），T波有動(dòng)態(tài)演變。心電圖定位病變和推測(cè)梗死相關(guān)冠脈的原則，同上述STEMI。NSTEMI的病理生理機(jī)制包括冠脈未完全閉塞（90%~95%）、冠脈閉塞（<>

1.異常Q波

（1）AMI；

（2）生理性/位置性Q波；

（3）左室擴(kuò)大（左室肥厚、右室肥厚）；

（4）心室除極改變（LBBB、RBBB、左前分支傳導(dǎo)阻滯、W-P-W綜合征B型）；

（5）心肌損傷（急性心肌炎、高鉀等代謝異常、心肌創(chuàng)傷、腫瘤等慢性疾病）。

2. ST段上抬

（1）透壁心肌缺血和MI（STEMI、變異性心絞痛、陳舊性心梗、室壁瘤形成）；

（2）偽差（基線漂移、心室起搏）；

（3）正常變異（早復(fù)極綜合征）；

（4）心肌或心包腫瘤；

（5）急性心包炎、心包積血或積液；

（6）LBBB或左室肥厚（ V_1-2）；

（7）其他情況，如高鉀、低溫、急性肺心病、電復(fù)律后、急性心肌炎、腦出血。

3. ST段壓低

（1）缺血性：心內(nèi)膜下缺血或NSTEMI（ST段抬高導(dǎo)聯(lián)的鏡向改變、V_6-9導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高 vs. V_1-3導(dǎo)聯(lián)上ST段壓低、II/III/aVF導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高 vs. I/aVL導(dǎo)聯(lián)上ST段壓低）；

（2）正常變異，如見(jiàn)于不少女性的生理性ST段壓低，見(jiàn)于過(guò)度通氣的功能性ST段壓低；

（3）非缺血性病因，如心室肥厚或擴(kuò)大、繼發(fā)性改變、洋地黃作用、低鉀等情況。

4. T波深倒

（1）心肌缺血，如STEMI或NSTEMI的恢復(fù)期；

（2）心肌肥厚，如心尖肥厚型心肌病、左室肥厚、右室肥厚；

（3）原發(fā)性，如青年人、早復(fù)極或過(guò)度通氣時(shí)的正常變異；左室肥厚、右室肥厚、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、QT間期延長(zhǎng)、起搏后、心動(dòng)過(guò)速后、心包炎、心肌腫瘤；

（4）繼發(fā)性，如LBBB、RBBB、W-P-W綜合征。

5. 高尖T波

（1）心肌缺血：AMI的超急性期，變異性心絞痛；T波深倒的對(duì)應(yīng)改變，V_6-9 vs. V_1-3、II/III/aVF vs. I/aVL。

（2）非缺血性病因：正常變異（早復(fù)極）、高鉀、急性心包積血、腦出血、左室肥厚、右胸導(dǎo)聯(lián)LBBB、急性心包炎等。

6. AMI心電圖鑒別的意義和局限

AMI心電圖鑒別的臨床意義和關(guān)鍵在于區(qū)別心肌缺血或非心肌缺血，進(jìn)而采取相應(yīng)的處理策略。

心肌缺血：情況緊急、高危、可干預(yù)；AMI的心電圖呈'動(dòng)態(tài)演變'，心肌缺血?jiǎng)t呈'一過(guò)性'。

非缺血性：情況相對(duì)較緩、相對(duì)低危；心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)演變、持續(xù)存在，基本不變。

圖4. 心電圖診斷AMI的局限或盲區(qū)。

心電圖可以幫助ACS梗死定位、定血管、定冠脈血流、定心肌灌注。

心肌缺血：ST段'一過(guò)性'壓低或抬高；'持續(xù)性'改變則已發(fā)生AMI或是繼發(fā)性改變。

心肌梗死：ST段持續(xù)性抬高或壓低，Q波形成或'動(dòng)態(tài)演變'具特征。

酷似MI心電圖的幾種常見(jiàn)病：急性心肌炎、心包炎、應(yīng)激性心肌病、急性肺栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、心肌占位病變等。

非缺血梗死：心電圖無(wú)'動(dòng)態(tài)演變'，可作鑒別。

附：通過(guò)病例說(shuō)明AMI心電圖演變過(guò)程