一、冠狀動脈痙攣綜合征的臨床表現
1、典型冠狀動脈痙攣性心絞痛（變異型心絞痛）
患者常表現為心前區或胸骨后壓榨性或緊縮樣疼痛，伴有呼吸困難及瀕死感，持續數分鐘甚至更長時間，含服硝酸甘油可緩解。患者心絞痛發作具有顯著的時間規律性，多在凌晨至白天的上午時段發作，但也可發生于其他時間。癥狀發作時心電圖可見一過性ST段抬高，T波高聳或正常。
2、非典型冠狀動脈痙攣性心絞痛
通常情況下，患者在靜息狀態、尤其是空氣不流通的環境下容易發作的輕度胸悶。這種情況下，心電圖可見ST 段下移和(或)T 波倒置。患者輕度胸悶癥狀持續時間相對較長，在增加交感神經興奮性的情況下（呼吸新鮮空氣或輕度體力活動）等，癥狀會相應減輕。
3、急性心肌梗死
此類患者的臨床表現類似ST 段抬高心肌梗死。在癥狀緩解后或在冠狀動脈內注射硝酸甘油后，冠脈造影顯示無顯著狹窄，多數患者在夜間或靜息狀態下發作。
4、心律失常
患者如果出現嚴重而持久的冠狀動脈痙攣，就容易誘發各種心律失常，例如，室性心律失常、室性心動過速、室顫、心動過緩、竇性停搏及完全性房室傳導阻滯等。部分患者甚至出現猝死。
5、心力衰竭
反復發作的彌漫性冠狀動脈痙攣可導致缺血性心肌病，患者可表現為進行性胸悶、呼吸困難。心臟超聲提示心臟擴大，彌漫性或節段性室壁運動減弱及射血分數降低，部分患者可能有心絞痛或急性心肌梗死病史，但多數患者缺乏明確的胸痛、胸悶癥狀。
6、無癥狀性心肌缺血
冠狀動脈痙攣所引起的無癥狀性心肌缺血在臨床上較為常見，此類患者的臨床癥狀不明顯，但是監測其動態心電圖可發現ST段抬高或壓低。
二、冠狀動脈痙攣綜合征應如何診斷？
創傷性藥物激發試驗仍是目前診斷冠狀動脈痙攣綜合征 的“金標準”，但是我國大部分醫院尚未開展這項檢查。聯合應用心臟負荷試驗的非創傷性診斷標準需同時具備3個特征：①靜息狀態下發作胸痛或胸悶的臨床癥狀；②心電圖運動試驗陰性或運動終止后恢復期出現缺血性ST段改變，包括ST段抬高或壓低≥0.1 mV；③核素灌注心肌顯像負荷試驗呈現反向再分布。聯合應用心臟負荷試驗這種檢測方法敏感性高達96%，特異性94%。
臨床醫生可以參考以下診斷流程（圖1），獲取患者的冠脈痙攣證據，進而明確冠狀動脈痙攣綜合征的診斷。
圖1、冠狀動脈痙攣綜合征的診斷流程
三、冠狀動脈痙攣綜合征的治療策略
不同類型冠狀動脈痙攣綜合征在不同時期的處理重點略有不同，但總體原則是迅速緩解持續性冠狀動脈痙攣狀態，及時處理并發癥。那么，冠脈痙攣綜合征的急性期和穩定期的治療策略分別是什么呢？
1、急性發作期的冠脈痙攣綜合征
患者可立即舌下含服硝酸甘油或口腔內噴硝酸甘油噴霧劑，若胸痛在5分鐘左右得不到緩解，可以適當追加劑量，在連續使用2次之后患者胸痛無明顯改善，應該盡快靜脈滴注硝酸酯類藥物。
部分頑固性冠狀動脈痙攣綜合征患者可以改用短效鈣離子拮抗劑或聯合應用硝酸酯類與鈣離子拮抗劑藥物，特別頑固的患者可持續靜脈輸注或冠狀動脈內注射地爾硫卓。根據患者的病情，適當選擇抗血小板藥物和鎮痛鎮靜藥物，給予相應對癥支持治療。
以急性心肌梗死、惡性心律失常或心臟驟停為臨床表現的冠狀動脈痙攣綜合征患者，要及時處理相關并發癥。冠狀動脈痙攣導致心源性休克或低血壓時，應該在主動脈內球囊反搏支持下應用硝酸酯類藥物擴冠狀動脈（禁止使用腎上腺素和多巴胺，這兩種藥物可加重冠脈痙攣）。
2、非急性發作期的冠狀動脈痙攣綜合征
對于已經明確診斷的各種類型冠狀動脈痙攣綜合征，為了防止其復發，減少冠狀動脈痙攣性心絞痛或無癥狀性心肌缺血的發作，進而避免或降低冠狀動脈痙攣誘發的急性心血管意外事件，患者需要堅持長期治療。
①危險因素的防控：患者要戒煙、戒酒，有效控制血壓、維持適當的體重，避免過度勞累，注意勞逸結合，減輕精神壓力，有效避免糖脂代謝紊亂，需要強調的是，吸煙是我國冠脈痙攣綜合征最重要的危險因素，應強化戒煙指導，并防止被動吸煙。
②藥物治療：藥物治療主要包括鈣離子拮抗劑、硝酸酯類藥物、他汀類藥物及抗血小板藥物等。
鈣離子拮抗劑是目前臨床上治療效果最佳的，并且應用最廣泛的防治冠狀動脈痙攣綜合征的藥物，選擇長效鈣離子拮抗劑，并且給予患者最大劑量，長期堅持使用能夠顯著提高患者的臨床獲益。
與鈣離子拮抗劑相比較，硝酸酯類藥物的治療效果較差，但是當患者不能耐受鈣離子拮抗劑或鈣離子拮抗劑治療效果不理想時，患者可以選擇硝酸酯類藥物替代或者聯合應用鈣離子拮抗劑，從而發揮更好的治療效果。
他汀類藥物能夠顯著降低冠狀動脈痙攣的發作頻率，并且能夠有效改善患者冠狀動脈血管內皮功能，因此，冠狀動脈痙攣綜合征的患者可以長期使用他汀類藥物。
③非藥物治療：絕大多數冠狀動脈痙攣綜合征患者的病變程度輕且彌漫，對藥物治療的反應良好，因此，這部分患者不主張實施介入治療。對于因冠狀動脈痙攣誘發的持續性室性心動過速或心室顫動等所導致的心臟驟停存活患者中，在規范藥物治療下仍反復發作者，可在進行充分評估的基礎上考慮安裝埋藏式自動除顫起搏。
參考文獻
向定成, 曾定尹, 霍勇. 冠狀動脈痙攣綜合征診斷與治療中國專家共識[J]. 中國介入心臟病學雜志, 2015, 23(4):181-186.
