內分泌性高血壓又稱癥狀性高血壓或明確原因的高血壓，占高血壓人群的5%-10%，隨著對高血壓發病機制的深入研究以及診斷技術的不斷提高，這比例正逐漸上升。
內分泌性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，若能及時發現并治愈或糾正原發病，血壓可能恢復正常。內分泌性高血壓的病因可能是：原發性醛固酮增多癥、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤、肢端肥大癥或甲狀腺和甲狀旁腺疾病。
今天李興教授為我們帶來了《內分泌高血壓診療思路》的演講。
李興 教授
山西醫科大學第二醫院
原發性醛固酮增多癥
原發性醛固酮增多癥是由于腎上腺皮質發生病變從而分泌過多的醛固酮，導致水鈉潴留，血容量增多，腎素-血管緊張素系統的活性受抑制，臨床表現為高血壓、低血鉀為主要特征的綜合征。大多數有特發性醛固酮增多癥及腎上腺醛固酮瘤引起。臨床表現為高血壓，約37%的患者合并有低血鉀血癥，占高血壓患者10%。
原發性醛固酮增多癥的類型及發生率 圖2
血漿醛固酮/腎素比值 圖3
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診斷標準
高血壓及部分有低血鉀（腎性失鉀）患者，伴有高醛固酮血癥、尿醛固酮增多，血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ降低，螺內酯可拮抗糾正低血鉀及電解質紊亂，降低血壓。
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必備條件
腎性失鉀伴或不伴血鉀降低
血漿及24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制
腎素活性及血管緊張素水平減低且不能被興奮
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診斷步驟
證實原醛癥的存在——鑒別原醛癥的病因
（一）證實原醛癥的存在
1.高血壓低血鉀、腎性失鉀的證實
高鈉試驗
2.血、尿Ald增多且不能被抑制的證實
生理鹽水輸注試驗
Captopril抑制試驗
3.腎素及血管緊張素Ⅱ減低且不被興奮的證實
低鈉試驗
（二）鑒別原醛癥的病因
APA和IHA的鑒別診斷
立臥位試驗
原理:正常人血漿Ald受ACTH晝夜節律調節。臥位Ald為50~250 pmol/L,至12 am Ald下降;與 cortisol動一致。立位(4小時),從臥位變為立位時回心血量減少,(心搏量減少,動脈血壓降低導致RAS被激活),RAS激活,AngⅡ增加,Ald上升。而在醛固酮瘤或原醛患者中這一生理反應消失。
APA:基礎Ald明顯增高,立位后降低(偶有升高)
APA患者因為本身醛固酮瘤過度分泌的Ald對RAS系統有強烈抑制作用,因此立位Ald水平無明顯升高或反而下降。
IHA:基礎Ald輕度増高,立位后明顯增高(>基礎值33%,升輻超過正常人)
IHA患者Ald的基礎值輕度升高,立位后由于Ald升高,對AngⅡ的敏感
性增強,則立位后血Ald進一步升高。
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原醛癥的治療
原醛癥手術治療 圖4
原醛癥藥物治療 圖5
原醛癥診斷流程 圖6
庫欣綜合征
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庫欣綜合征的分類
庫欣綜合征的分類 圖7
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高危人群
庫欣綜合征高危人群 圖8
庫欣綜合征具有鑒別意義的癥狀體征 圖9
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庫欣綜合征的診斷
定性診斷
初步檢查
對高度懷疑庫欣綜合征的患者，應同時進行下述至少兩項實驗
▲24h尿皮質醇
1.因UFC在庫欣綜合征患者變化很大，故至少應該檢測2次24hUFC
2.在中重度腎功能不全患者，GFR<60>
3.周期性庫欣綜合征患者的病情休止期及一些輕癥患者的UFC水平可以正常，但此時測定唾液皮質醇水平則更有診斷價值
▲唾液皮質醇測定
▲血皮質醇晝夜節律
1.午夜行靜脈抽血是必須在喚醒患者后1~3分鐘內完成，避免多次穿刺的刺激，或靜脈內預置保留導管采血，以盡量保持患者于安靜睡眠狀態。
2.幼兒的皮質醇濃度低谷可在午夜前出現
進一步檢查
1.1mg過夜地塞米松抑制實驗
1mg過夜地塞米松抑制實驗 圖10
2.經典小劑量DST（low dose dexamethassone supperessiontest,LDDST）
經典小劑量DST檢查 圖11
定位檢查（影像檢查）
※ 血漿促腎上腺皮質激素（ACTH）濃度
ACTH濃度檢查 圖12
※ 大劑量DST
大劑量DST檢查 圖13
※ 促腎上皮質激素釋放激素（CRH）興奮試驗
※ 去氨加壓素（DDAVP）興奮試驗、影像學檢查
●鞍區磁共振顯像(MRI)
該檢查可顯示60%庫欣病患者的垂體腺瘤;對臨床表現典型及各項功能試驗均支持庫欣病診斷的患者如檢出垂體病灶(>6mm)則可確診不需再做進一步檢查。但在正常人群中MRI檢出垂體瘤的比例亦有10%判斷結果時需注意。推薦首選雙側腎上腺CT薄層（2~3mm）增強掃描，有條件的醫院可行三維重建以更清晰的顯示腎上腺病變的立體形態。
垂體微腺瘤，雙側腎上腺增生 圖14
不同病因庫欣綜合征鑒別 圖15
●腎上腺CT
1.單側腎上腺腺瘤或腺癌因自主分泌大量皮質醇，反饋抑制垂體分泌ACTH故顯示腫瘤同側和對側腎上腺細小、甚至萎縮。
2、ACTH依賴性庫欣綜合征的雙側腎上腺呈現不同程度的彌漫性或結節性增粗增大。
3、ACTH非依賴性大結節增生患者雙側腎上腺也明顯增大,有單個或多個大小不等的結節;或雙側腎上腺彌漫性增大、單側腎上腺大結節等
4、半數原發性色素結節性腎上腺病患者,腎上腺大小形態正常典型病例的CT表現為串珠樣結節改變。
5.雙側巖下竇插管取血
雙側巖下竇插管取血 圖16
特殊人群的檢查
1、妊娠:正常妊娠足月時UFC可增高3倍。孕期可能會增加DST的假陽性結果。故推薦應用UFC而不推薦地塞米松抑制試驗。
2、腎功能衰竭篩查時建議用1mg過夜地塞米松抑制試驗而不是UFC
3、周期性庫欣推薦使用UFC或午夜唾液皮質醇而不是DST并應長期隨診及反復檢查。
總結
1、門診隔夜小劑量地米抑制試驗。
2、小劑量定性,大劑量定位(假陽性假陰性,隔夜大劑量)
3、生化和影像學不符時。
4、手術前注意。
嗜鉻細胞瘤
嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質、交感神經節和其他部位的嗜鉻組織。分泌大量兒茶酚胺,作用于腎上腺素能受體,引起以高血壓及代謝紊亂為主的綜合征候群,嚴重時并發高血壓危象、休克、顱內出血、心力衰竭、心室纖顫、心肌梗死等。
嗜鉻細胞分泌兒茶酚胺(catecholamine,CA),包括多巴胺(dopamine,D),腎上腺素(adrenaline A, epinephrine E),去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE）
■正常腎上腺髓質CA分泌量,依大小分別為
E>NE>D
■腎上腺嗜鉻細胞瘤時可分泌NE和E,分泌量分別為
NE>NE和E>E
■家族性嗜鉻細胞瘤只分泌E
■腎上腺外嗜鉻細胞瘤只分泌NE
■交感神經節后纖維嗜鉻細胞瘤可分泌NE和D
兒茶胺酚代謝 圖17
嗜鉻細胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用
◆ 舒血管腸肽、P物質——面部潮紅
◆ 鴉片肽、生長抑素——便秘
◆ 舒血管腸肽、血清素、胃動素——腹瀉
◆ 神經肽Y——血管收縮、面色蒼白
◆ 舒血管腸肽、腎上腺髓質素——低血壓、休克
病理顯示
90%位于腎上腺
90%為單側腺瘤
90%為良性
臨床表現
1.陣發性高血壓
三聯征：劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓
2.持續性高血壓（50%）
◆ 常用降壓藥效果不佳,而鈣離子拮抗劑、硝普鈉、α受體阻斷劑有效
◆ 交感神經過度興奮如出汗、心動過速
◆ 高代謝狀況如低熱、體重下降、一過性高血糖
◆ 直立性低血壓伴心動過緩(長期過量GA,血容量不足、交感抑制、腎上腺素能受體敏感性降低)
3.低血壓、休克或高血壓與低血壓交替
診斷
1.血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定
1)24小時尿3-甲基-4羥基苦杏仁酸(簡稱WMA)測定:持續性高血壓及高血壓發作后增高
24h尿WMA>正常值5~44umol/d(1~8mg/d)
2)24小時尿兒茶酚胺測定:反映CA釋放量正常值為13~42μg/24h
超過正常值2倍以上有診斷意義
3)血兒茶酚胺測定
4)血漿NMN和M測定(為N中間代謝產物)目前最敏感特異
正常NMN:90~570pmo/L(18~102pg/m1)
正常MN:60~310pmol/L(12~61pg/m)
5)影響因素(判斷結果時參考)
可造成假陽性的物質:
含熒光反應物質:香蕉、咖啡、B族維生素、阿司匹林、氯丙嗪、四環素、紅霉素、奎尼丁、異丙腎上腺素、左旋多巴、茶堿、硝酸甘油、硝普鈉等
可造成假陰性的物質:
乙醇、芬氟拉明、利血平、溴隱停、胍乙啶、放射造影劑、鈣通道阻滯劑等
2.定位診斷
腎上腺B超：腫瘤>1cm者，檢出陽性率較高
MRI：可檢出1~2cm腎上腺瘤
腎上腺CT：90%腫瘤可定位，靜脈造影劑可引發高血壓，需先用α受體阻滯劑
131I-MBG造影:131I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、濃集;適用于轉移性、復發性或腎上腺外腫瘤
PET-CT
靜脈導管術:腎上腺靜脈造影并分段取血測總兒茶酚胺濃度差別,有助于確定腫瘤部位
膀胱鏡:疑為腎上腺外嗜鉻細胞瘤時,可發現膀胱內腫瘤
治療
1.內科治療:
(1) Regitin為α1和α2受體阻滯劑(苯卞胺)
(2)哌唑嗪:α1-受體阻滯劑
(3)β-受體阻滯劑:先用α-受體阻滯劑再用心得安
(4)其他降壓藥物
拉貝洛爾:可以阻斷α和β-受體阻滯劑
鈣離子阻滯劑
ACEl:對抗AT介導的交感神經末梢釋放CA,適用于左心衰
2.發作期治療
■ 佩爾地平,硝普鈉,立其丁等
■ 嚴密監測血壓、心率、心律
■ 血壓控制在150/90mmHg
3.手術治療
▲ 術前準備:至少使用2周
▲ 要有經驗的外科醫生和麻醉師制定治療方案
▲ 術中根據血壓變化以及心律失常相應處理
(1)及時補充血容量(血漿或全血)
(2)必要時靜脈滴注適量NE
▲ 術后一月左右,血壓以及CA可能不正常,注意觀察
總結
嗜鉻細胞瘤診斷流程 圖18
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