導 讀
非小細胞肺癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）已成為世界范圍內位居前列的健康殺手！由于大部分患者確診時即為進展期，因此只能進行系統治療，及目前相對推崇的靶向治療、免疫治療。2018年美國病理學會（College of American Pathologist，CAP）、國際肺癌研究協會（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）、美國分子病理學會（Association for Molecular Pathology，AMP）明確指出，EGFR、ALK、ROS1是進展期肺腺癌中的“必檢”（must-test）標志物；同時提出可擴展至至少包括BRAF、MET、RET、ERBB2、KARS。免疫組化檢測PD-1/PD-L1也是指導進展期NSCLC患者免疫治療的一個主要預測指標。
相關指標層出不窮，檢測方案也各有優缺點；隨著臨床技術的進展，病理科標本更多為微創所得的小標本，此時如何合理的選擇和安排免疫組化指標、并兼顧分子檢測所需，則成了病理醫師不可推卸的責任。哈佛大學醫學院附屬布列根和婦女醫院（Brigham and Women’s Hospotal）病理專家Huang等人在《Advances in Anatomic Pathology》雜志專門就NSCLC的診斷及預測性免疫組化指標進行了介紹，并強調了與分子的相關聯系。我們將該文要點編譯介紹給大家，希望能對日常工作有一定幫助。
NSCLC中的新型預測性標志物
免疫組化可用于BRAF V600E、RET、pan-TRK、LKB1異常的檢測；ERBB2及MET異常的改變包括了激活突變和基因擴增，其檢測主要方法為分子學，免疫組化價值有限。
1. BRAF
肺腺癌中約3-5%具有BRAF突變，患者大部分為吸煙者。NSCLC中的BRAF突變約50%為BRAF V600E，且與微乳頭狀組織學表現相關。BRAF V600E突變肺腺癌患者可通過利妥昔單抗（trametinib）和達拉非尼（dabrafenib）進行聯合抑制。目前BRAF V600E突變特異性抗體VE1（SpringBio公司產品）已在惡性黑色素瘤、甲狀腺乳頭狀癌、結直腸腺癌中進行了評估。BRAF V600E免疫組化一般認為與分子檢測結果一致，但其臨床意義還是很大程度取決于腫瘤類型。有兩項針對肺腺癌中VE1抗體檢測BRAF V600E突變的研究表明，其敏感性和特異性分別≥90%、≥95%。目前BRAF免疫組化檢測用于指導治療方面，尚需更多研究。
NSCLC中的新型預測性標志物
2. RET
RET異常最初是在部分甲狀腺乳頭狀癌中進行研究的，NSCLC中RET重排為1%至2%，大部分情況下是和KIF5B融合，另外還有些其他的融合方式。RET重排的NSCLC主要見于年輕的非吸煙者，但年齡分布可非常廣泛。RET重排的部分NSCLC患者中，多靶點激酶抑制劑卡博替尼（cabozantinib）或凡德他尼（vandetanib）已證實有臨床獲益。從組織學來說，RET重排NSCLC主要為腺癌，文獻中也有2例腺鱗癌的報道。RET重排與伴明顯核內假包涵體、砂粒體狀鈣化的乳頭狀生長、腺泡狀生長有關。也有研究稱和伴印戒樣細胞的實性或篩狀生長有關，這一點則類似ALK重排或ROS1重排的腺癌。
RET重排的評估主要是分子檢測或斷裂探針FISH檢測。免疫組化檢測方面，有一項用Abcam公司克隆號為EPR2871抗體的研究稱其敏感性100%，特異性83%；其他用該抗體、或Leica公司克隆號為3F8的抗體研究則結果令人失望，敏感性和特異性均不理想。因此目前對于NSCLC中RET重排的檢測來說，尚需更多研究來評估免疫組化的可能意義及最佳檢測方案。
NSCLC中的新型預測性標志物
3. Pan-TRK
神經酪氨酸激酶1（neurotrophic tyrosine kinase 1，NTRK1）重排在肺腺癌中罕見，僅為0.1%，在無已知癌基因驅動的NSCLC患者也僅為3%左右。NTRK致癌性融合導致TRK信號通路結構性變化，不同組織學亞型的NTRK重排肺腺癌中通過larotrectinib靶向抑制TRK是有效果的。Abcam公司克隆號為EPR17341的抗體pan-TRK可識別TRK蛋白的C末端序列，已用于NTRK融合的檢出及證實。盡管NTRK重排肺腺癌的臨床及組織學特征尚未完全明了，但通過二代測序和/或免疫組化的方法確定肺腺癌有無NTRK重排以指導患者進行TRK靶向治療方面的應用卻是越來越多了。
NSCLC中的新型預測性標志物
4. 未來方向：STK11/LKB1、ERBB2/HER2、MET
STK11/LKB1突變可見于約30%的肺腺癌，與進展期NSCLC患者免疫治療獲益缺失有關；吸煙患者中常同時存在KRAS突變。Abcam公司克隆號為Ley37D/G6的抗體檢測出LKB1缺失，預示著KRAS突變患者常出現轉移等侵襲性行為。早期研究表明STK11等位失活和LKB1免疫組化結果之間有較好的一致性，但不同病例間LKB1的表達可能會有自局灶缺失、至完全缺失的異質性。鑒于LKB1失活的機制有很多，因此LKB1抗體免疫組化檢測STK11改變的敏感性和特異性數據還很有限。
圖7. 實性結構為主的低分化肺腺癌，免疫組化LKB1表達缺失。
NSCLC中ERBB2/HER2異常也包括了突變和擴增。20號外顯子移碼插入突變可見于1%至4%的NSCLC，主要見于非吸煙者、腺癌。ERBB2跨膜結構域激活突變也有提及，并因此導致HER2受體二聚體出現改變、阿法替尼（afatinib）的療效改變。相反，ERBB2擴增可見于1%至3%的NSCLC患者，包括了對靶向治療耐藥的部分EGFR突變型NSCLC患者。ERBB2激活突變與拷貝數之間并無一致相關性。NSCLC患者中ERBB2突變或擴增主要通過分子方法進行檢測，尚無免疫組化的方法。
NSCLC中MET的改變也包括了激活突變和基因擴增兩種。MET擴增已明確是EGFR突變型NSCLC患者靶向治療耐藥的機制。MET中14號外顯子不同的剪切點突變已有描述，使得14號外顯子跳躍缺失（skipping）。NSCLC患者中MET的14號外顯子突變約為3%，且與年齡較大、分期較晚、組織學具有多形性有關。MET的14號外顯子突變NSCLC患者有部分會對克唑替尼或卡博替尼（carbozantinib）有效。MET的14號外顯子突變、MET擴增均與生存預后差有關。克隆號為SP44的c-Met抗體（SpringBio公司產品）免疫組化檢測用于證實MET蛋白過表達已進行研究，但尚無明確的臨床價值。盡管MET中14號外顯子突變的NSCLC表現為和分期有關的MET擴增及c-Met過表達，但僅c-Met過表達并不能預測預后，且與MET突變狀態之間相關性較差。
圖8. 實性結構為主的低分化肺腺癌，免疫組化MET表達強陽性。
結語
免疫組化已成為肺癌診斷和分類的基石。標本有限的情況下，還應考慮只做必要的免疫組化以保留組織用于預測性生物標志的檢測及分子檢測。對于進展期肺癌患者來說，ALK、ROS1、PD-L1免疫組化進行預測指標的檢測，可及時提供臨床所需信息用于治療方案的確定。其他諸多指標目前也已有相關研究。
全文完
參考文獻
Hung YP.Diagnostic and Predictive Immunohistochemistry for Non-Small Cell Lung Carcinomas[J].Advances in anatomic pathology,2018,25(6):374-386.
DOI:10.1097/PAP.0000000000000206
