劉茂才 1937年10月生，廣東興寧人，全國名中醫、廣東省名中醫，主任醫師 、教授、博士生導師。享受國務院特殊津貼，兼任中華中醫藥學會腦病分會終身名譽主任委員等，是國家人事部、衛生部、國家中醫藥管理局確定的第二批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師。擅長中醫藥診治神經內科及其他內科疾病，如中風（腦梗塞、腦出血等）、眩暈、頭痛、癡呆、癲癇、顫證、失眠、郁證等。
醫案是中醫臨床實踐的記錄，體現了診療過程中理、法、方、藥的具體運用，是醫家診治疾病思維過程的表現。歷代名家醫案是中醫藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進步。
謝某某，女，32歲
【發病過程】
于4月23日因不慎受涼后覺低熱，頭痛，以巔頂為甚，伴輕咳無痰，經服川貝止咳露及辛涼解表中藥治療，癥狀改善不明顯。5月8日在當地醫院順產一男嬰，當晚發熱、頭痛加劇，體溫達38.9℃，無惡心、嘔吐、抽搐及項強等，予抗感染及對癥治療，病情未有好轉，發熱加劇，體溫波動于37.8℃~39.9℃，頭痛劇烈、煩躁不安、漸至神昏譫語、頸項強直，無惡心嘔吐、肢體抽搐。結合輔助檢查，診斷為：1.化膿性腦膜炎；2.肺部感染；3.結核性腦膜炎待排。后患者逐漸呈嗜睡狀，強刺激有反應，失語，頸項強直，曾出現過抽搐、潮式呼吸、血壓升高等危象，考慮大腦彌漫性損害，影響腦干呼吸中樞，以呼吸機維持通氣，經及時對癥處理得以控制。
【首診證候】
初診（2000.5.26）：癥見高熱，神昏，時有躁動，頸項強直，氣促，兩顴潮紅，口唇干，舌質暗紅少津，苔黃，脈細數。
查體：體溫39.5℃，昏睡，雙側瞳孔等大等圓，直徑約5mm，對光反射遲鈍，頸強有抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，左側肢體肌張力減弱，肌力Ⅱ級，克氏征、布氏征陽性，雙側巴氏征、戈氏征等病理反射陽性。四次腰穿腦脊液細菌培養均未發現致病菌生長。劉教授認為，目前患者經多種抗菌素治療癥狀仍不緩解，可考慮診斷性抗癆治療，以雷米封、利福平、鏈霉素三聯抗癆治療。
【辨證論治】
四診合參，當診為春溫（陰血虧虛，熱毒內閉心竅），治以清氣涼營開竅，滋陰養血，處方：
生石膏60g，知母15g，元參15g，丹參20g，羚羊骨15g，鉤藤12g，生地10g，麥冬15g，白芍15g，郁金10g，菖蒲10g，鱉甲30g，百部10g，銀花15g。
清水煎后，鼻飼，日1劑，共5劑。
【隨診過程】
二診(2000.5.31)
經上述治療后，自5月28日體溫開始逐漸下降至37℃，呈嗜睡狀，呼之可應，面色蒼白，頸稍軟，四肢肌力較前明顯好轉，舌紅苔白，脈細弱。現經抗癆治療體溫下降，繼續觀察。現熱毒漸退，氣陰耗傷，痰迷心竅。治以益氣養陰，化痰開竅，兼清余熱。處方：
西洋參15g，黨參10g，知母15g，麥冬15g，丹參20g，郁金10g，菖蒲10g，遠志10g，銀花15g，紅花10g，女貞子15g，青蒿10g。
清水煎后，鼻飼，日1劑，共5劑。
三診(2000.6.6)
患者生命體征平穩，神志已轉清，查體能配合，不能對答，但可以動作示意，四肢肌力較前改善，上肢近端肌力較遠端差，左側肢體肌力較右側差，舌質淡苔白，脈細弱。現屬熱病后期，熱毒已盡，以脾胃虛弱，痰濁阻竅為主要病機，治以健脾益氣起痿、化痰降濁開竅為法治療。處方：
黨參10g，北芪30g，白術18g，云苓15g，薏苡仁30g，桑寄生15g，法夏10g，菖蒲12g，菟絲子15g，杜仲10g，遠志6g，甘草6g。
清水煎服，日1劑，共5劑。
四診(2000.6.12)
患者未再發熱，痰稍多，質粘不易咳出，口干，神志清楚，可緩慢言語，內容簡單，可說出自已的名字，右瞼下垂，左側肢體肌力差，舌紅苔少，脈細。治療以健脾益氣，養陰清熱滌痰為法，以補中益氣湯加減：
北芪30g，白術18g，太子參10g，陳皮9g，升麻9g，柴胡9g，當歸9g，地骨皮20g，丹皮12g，葛根30g，天竺黃12g，甘草6g。清水煎服，日1劑，共7劑。
五診(2000.6.20)
患者神志清楚，聲音嘶啞，可以發單音如“兒”、“女”、“1、2”等，精神疲倦，稍咳痰白而少，右瞼可部分升提，飲食、睡眠均佳，雙上肢肌力5級，下肢肌力4級，可扶坐于床，舌質紅苔薄黃，脈細。效不更方，繼守6月12日方五劑，同時輔以激光、腦反射、康復訓練治療。
六診(2000.6.28)
患者病情進一步好轉，可倚杖行走，發音欠清，時有咳嗽，痰白量少而粘，納食欠佳，二便尚可，舌質淡苔薄黃，脈細。繼以補益脾胃，化痰為法。以補中益氣湯加減以善其后：
北芪30g，白術18g，太子參10g，陳皮9g，菖蒲9g，升麻9g，當歸9g，首烏15g，丹皮12g，葛根30g，天竺黃12g，甘草6g。上藥七劑，清水煎服，日1劑。
該患者經一月余治療，病情明顯好轉出院。
女子以血為本，妊娠后血聚胞宮以養胎，發病時正值春夏之交，風熱毒邪當令，乘陰血內虛而入，首犯肺衛，故初起以發熱、頭痛等衛表證為主。由于治不及時，熱毒內陷，盛于氣營，內閉心包，熱愈盛而津愈傷，津愈傷而熱愈盛，出現高熱、神昏、躁動、頸項強直、抽搐等火熱閉竅，肝風內動之象。正如陳平伯在《外感溫病篇》所言：“風溫證熱渴煩悶，昏憒不知人，不語如尸厥，脈數者，此邪熱內蘊，走竄心包絡”，“熱邪極盛，與三焦火相煽，最易走竄心包，逼亂神明”。
此病最后確診為結核性腦膜炎，其發病兇猛，如不及時救治易危及生命，一旦見心包證，應及時辨證，基于中藥發揮療效慢，必要時采用中西醫結合療法。據此，劉教授在雷米封、利福平、鏈霉素三聯抗癆治療的基礎上，先以清氣涼營開竅，滋陰養血為法，選用白虎湯、清營湯加羚羊骨、鉤藤清肝熄風，郁金、菖蒲清心化痰開竅，鱉甲滋陰透熱，百部以潤肺化痰，殺蟲止咳。
二診時熱勢已漸退，然熱邪易耗氣傷津，痰濁粘膩難速去，以益氣養陰、化痰開竅，兼清余熱立法，西洋參、黨參、知母、麥冬、女貞子養陰生津，補氣；青蒿、銀花清透余熱；郁金、菖蒲、遠志以化痰開竅；丹參、紅花祛瘀生新，清除產后胞宮之污血；三診以后神志已清，而以言語不利、肢體少力為主，結合舌脈，病機以脾胃虛弱，痰濁阻竅為主，熱邪已盡。故治療以補益脾胃起痿，化痰開竅為法，在補中益氣湯基礎上加開竅化痰藥而收功。
綜觀此案，中西結合，用藥據證候而靈活變化，體現了中醫辨證論治的特點。■
