第二章
急性缺血性卒中靜脈溶栓僅僅有綠色通道就行嗎？是簡單易行嗎？
綠色通道的開放，可以縮短DNT時間。血栓越新鮮，越好溶開，就可以挽救更多頻臨死亡的腦細胞。
國外也有一些報道提到，NIHSS評分在5-15分之間的急性缺血性卒中患者的預后與DNT時間相關。
靜脈溶栓的成功
代表著靜脈溶栓后既不能出現大出血，也不能出現癥狀加重（包括溶栓后再閉塞、栓子崩解、進展性卒中）。
靜脈溶栓后癥狀性腦出血
靜脈溶栓過程中栓子崩解
靜脈溶栓過程中栓子崩解
靜脈溶栓后再閉塞
溶栓后
靜脈溶栓后進展性卒中
急性缺血性卒中患者的靜脈溶栓的評估，需要豐富的臨床經驗，在很短的時間內，僅憑臨床癥狀、神經系統查體及頭顱CT檢查，要確定：
1.患者的梗死部位；
2.堵塞的責任血管為主干還是分支；
3.發病前的基礎腦血管情況；
4.Willis環情況；
5.需要評估患者微循環狀況；
6.腦血管再通后腦細胞氧的攝取能力及腦靜脈情況；
7.多模式核磁評估患者再栓塞可能；
8.并推測患者腦梗的發病機制：
8.1動脈硬化所致的動脈到動脈栓塞？
8.2心源性栓塞？
8.3血管壁原位血栓形成？等等
同時還要評估溶栓過程中出現風險的可能性：
1.全身各個系統大出血風險；
2.溶栓過程中栓子崩解再栓塞；
3.溶不開臨床癥狀繼續加重；
4.溶栓后再閉塞
5.溶不開惡性腦水腫；
6.喉頭水腫等過敏性休克；
7.突發呼吸心跳驟停的風險，評估患者溶栓前心肺功能等其他內臟基礎條件；
8.血栓的性質（如血栓大小、致密度，發生在血管的近端還是遠端、是原位血栓還是栓塞、血栓新舊等）
權衡患者靜脈溶栓利弊，在很短的時間，進行全面的分析，需要很強的神經科功底及一旦出現意外應急搶救能力！
一、急性缺血性卒中靜脈溶栓患者的篩選需要豐富的經驗
（一）患者的梗死部位
內囊后肢梗死
腦橋腹側梗死
腦橋腹側梗死
基底動脈尖梗死
基底動脈尖梗死
（二）堵塞的責任血管為主干還是分支
大腦中動脈閉塞-皮層梗死
大腦中動脈狹窄-穿支梗死
腦血管基礎條件差，既有急性血管病變，也可有陳舊性血管病變。一旦梗死發生時代償不佳，半暗帶存活時間短。
多發腦白質脫髓鞘
PWI大片低灌注
（三）發病前的基礎腦血管情況
溶栓前評估患者的側支循環情況：大腦中動脈主干正常，皮層支稀疏
溶栓前評估患者的側支循環情況：大腦中動脈主干狹窄，皮層支稀疏
（四）Willis環情況
Willis環完整/不完整
（五）需要評估患者微循環狀況
腦微循環是循環系統最末梢的部分，又是臟器的組成部分，是指血液由微動脈流經廣泛的毛細血管網，再匯合流入靜脈的循環。
微循環障礙是血液理化性質的改變，使管腔狹窄，血液流速或減慢或血栓形成，使局部組織缺血缺氧甚至壞死，引起一系列臨床癥狀。正常情況下，微循環血流量與人體組織、器官代謝水平適應，使人體內各器官生理功能得以正常運行。人的毛細血管極細極長，其中的血液流速極慢，每秒只能流動0.41毫米。
（六）腦血管再通后腦細胞氧的攝取能力及腦靜脈情況
多發腔梗灶
（七）多模式核磁評估患者再栓塞可能
不同時間窗DWI/FLAIR/T2
下肢靜脈血栓
（八）推測患者腦梗死的發病機制
大動脈粥樣硬化所致動脈-動脈栓塞
心源性梗死
心臟附壁血栓
二、靜脈溶栓過程中出現風險的可能性
（一）全身各個系統大出血風險
溶栓后出血
患者溶栓腦出血以外的各種出血情況進行統計，發現牙齦出血的發生率最高，這可能牙齦炎有關。
（二）靜脈溶栓過程中栓子崩解再栓塞
溶栓過程中：
基礎血管條件不好，尤其是糖尿病患者。
高危TIA患者，雖然入院時癥狀很輕，但這是病變間歇期，在溶栓及溶栓后也可能會發生栓子崩解。
頸內動脈系統栓子崩解
椎基底動脈系統栓子崩解
靜脈溶栓過程中栓子崩解至穿支血管
靜脈溶栓過程中栓子崩解至穿支血管
內囊后肢病變
靜脈溶栓過程中栓子崩解至皮層血管
皮層多發梗死
靜脈溶栓過程中栓子崩解至大主干血管
大腦中動脈供血區梗死
（三）溶不開臨床癥狀繼續加重
溶栓前
溶栓后
（四）溶栓后再閉塞
溶不開臨床癥狀繼續加重
溶栓后頭MRI提示右側額顳島葉異常信號，考慮為急性腦梗死。
溶栓后頭MRA提示右側大腦中動脈水平段及下支干局部明顯狹窄。
溶栓后繼續加重再閉塞頭MRI提示右側額顳島葉異常信號，考慮為急性腦梗死。
溶栓后再閉塞頭MRA提示右側大腦中動脈水平段及分支未見顯影。
（五）溶不開惡性腦水腫
溶栓后頭MRI提示右側額顳頂枕及島葉大片狀異常信號，考慮急性腦梗死；少許腦白質脫髓鞘改變；腦萎縮。
發生急性缺血性卒中后，會導致血腦屏障破壞，一旦溶栓后血管不通，出現急性腦水腫。惡性腦水腫的發生，與血腦屏障的破壞及纖溶狀態的血液有關。
顱內主干大血管（頸內動脈、大腦中動脈）不通，溶栓后仍可出現一側半球該血管供血區域的大面積腦梗死，患者會在短時間內迅速死亡。
（五）喉頭水腫等過敏性休克
溶栓數據分析——溶栓各類過敏
口舌水腫
（七）突發呼吸心跳驟停的風險，評估患者溶栓前心肺功能等其他內臟基礎條件
溶栓前降糖治療的注意事項
溶栓前評估：
血糖：注意胰島素半衰期
注意溶栓過程中血糖過低
靜脈溶栓過程中對患者血壓的控制
靜脈溶栓過程中，應注意血壓變異及降壓幅度。
對于大主干慢性閉塞患者突發急性缺血性腦血管病，溶栓過程中要緩慢降壓，防止低灌注導致腦梗死加重的出現，減少后遺癥發生。對于此類患者要兼顧側支循環（Willis環及皮層血管）及血流動力學，溶栓過程中降壓要緩，血壓的變異性及降壓幅度。
（八）血栓性質
血栓性質
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