中醫書友會第1409期
每天一期，陪伴中醫人成長
I導讀：“服熱藥而病勢得減者，乃辛熱走竄，暫開氣機，郁熱得瀉，誤以為服藥見效守方再進，熱邪得熱藥之助，病勢更甚，至死不悟。”唯有實踐過，方知古人之意。作者能總結分析的如此清晰，也是非常難得的！（編輯/小謝）
急乳蛾誤治之反思
作者/陳騰飛
病因
中醫學之病因多出于推測，有的并不確定為病因。此處仍從舊例述之。
患者兩周寫了兩篇論文，寫作時日夜兼程，思慮耗傷心脾，易致陽氣上浮。又連著兩頓食肉，進食之量倍于平常。隨即出現咽部及右側智齒疼痛。
癥狀及體征
患者以牙齦疼痛為主，望診局部微腫，不紅。右扁桃體Ⅱ°腫大，可見幾處膿點。起初并未在意，一天后出現咽東西疼痛，牙齦疼痛也加重，伴見惡寒、疲乏、心慌、手涼。最高體溫為37.5℃。
望其舌質淡暗，舌體偏胖，舌尖部有瘀點，診雙脈數，108次/分，右寸部浮滑，余部沉細。
（體溫每升高1℃，脈率增加10次/分，37.5℃的體溫，脈率至多在80次/分。故此處單用體溫升高來解釋脈數、心慌，顯然牽強）
辨治經過
患者素體陽氣偏弱，此刻見惡寒、神疲欲睡、手涼，脈雖數卻不實、不大，牙齦雖痛卻不紅。證似“少陰之為病，脈微細，但欲寐”，方擬麻黃附子細辛湯合桔梗湯。
如此辨證用方的一個重要原因是，用少陰方治療咽痛有相關報道；而且導師早年有一則醫話，我先后讀過兩遍，記憶中也是用麻黃附子細辛湯合桔梗湯治愈的；況且最近一次門診的時候，導師給一位小孩治療扁桃體腫大使用了大黃附子細辛湯，效果不錯，而且對我講，如果發熱可以用麻黃附子細辛湯，不發熱用大黃附子細辛湯。
方藥及服藥后反應
生麻黃10g，制附片12g，細辛6g，桔梗40g，生甘草30g。
諸藥未先煎或后下，煎好后一口口服下，約10分鐘，即覺周身溫暖舒適，齒齦及咽部之疼痛完全消除。此次服用之藥量僅四分之一，囑夜間再服一次，余下晨起服用。
結果，夜間痛醒，繼續服藥，竟然無效。晨起后右面頰腫大，右側牙齦也較昨日腫大，右側扁桃體較前無變化，咽后壁可見一黃豆大出血點，雙脈數細如故，舌苔白膩，不欲進食，每頓只喝粥一碗。
第二次辨治處方及服藥結果
面頰腫大（右側面部幾乎成了方形），牙齦疼痛有增無減，遂査閱書籍，以參考歷代名家對于急乳蛾之論治。最終選用張贊臣先生之經驗，予：
連翹6g，山豆根10g，牛蒡子10g，桔梗12g，生甘草6g，黃芩6g，夏枯草10g，浙貝母10g。
中午服用第一煎，午睡前即不覺疼痛，而睡醒腫痛如故。
至醫院就診。是夜，至中日友好醫院發熱門診就診。
血常規示WBC 16.8×109/L，NE# 86.8，LY% 6%。因告知醫生服用頭孢地尼膠囊無效，實習醫生遂予左氧氟沙星靜脈點滴，共開了3天的藥。當晚輸了一瓶左氧氟沙星，口服撲熱息痛一片，疼痛明顯緩解，夜間安然入睡。但半夜還是痛醒，晨起腫痛如故（原來臨時起效的是撲熱息痛）。上午去醫院輸了第二瓶左氧氟沙星。下午還是腫痛如故。
向導師求援
導師診脈細數，再望其舌，說熱毒很盛，遂提筆書方：
銀花30g，青連翹60g，牛蒡子15g，赤芍15g，地丁30g，茯苓30g，荊芥10g，防風10g，生大黃10g。
服導師處方的經過
當夜煎藥，一劑藥竟煎出2000mL,煎藥時大黃未后下。因藥味較苦，患者服藥困難，第一次總共服下200mL。服藥后4小時，已是凌晨00：30，仍未大便（考慮藥店的大黃質量有問題，因第二劑藥大黃后下，服用后也沒有絲毫通下作用）。遂令患者取出200mL藥汁，兌入芒硝10g，頓服之。藥下咽10分鐘，即排正常大便一次。夜間又排便一次，第二次服藥。晨起排稀便一次。
服導師處方的效果
晨起，頰腫較前消退一半，牙齦疼痛已止，扁桃體恢復正常。雙脈緩和。胃口漸開，中午即可正常進食。病勢由此頓挫，先買了兩劑藥，因為煎出的藥汁比較多，兩劑藥總共服用了4天，已近痊愈，惟余陣發齒痛牽引顳部，針刺三次而愈。
誤治的反思
臟腑如能語，醫師面如土。
初診處方時，也曾猶豫是否加入大黃或者石膏。而最終只是備了一兩生石膏，并沒有使用。在服用初診方之后病勢轉劇，雖然口頭說是誤治了，但是內心深處并不太認同。在請導師診治之前，又找出來導師早年那篇醫話讀了一遍，逐字逐句讀之，深悔自己讀書不細，一知半解，用藥孟浪誤人。下文逐條反思。
咽喉腫痛，因于火熱者十居其九，何以斷為少陰？
因見腫痛不紅，神疲欲睡，口淡不渴，畏寒無熱，肢冷，舌淡苔白。且化膿性扁桃體炎多為鏈球菌感染，此菌毒素可引起心臟損害，因見其心慌，有所疑慮，這種疑慮必須得親眼見過鏈球菌毒素引起遠隔臟器損害，才能釋然。麻黃附子細辛湯，多少有點預防這個的意思。
期間曾至書店，偶然再次翻閱李翰卿之《傷寒論113方》，見其于四逆湯條下，詳列適應證及禁忌證，其云：外感初起、麻疹初起，惡寒肢冷，無熱不渴，脈沉者禁用，此為火郁于內，或陽氣一時為寒邪所遏，非真寒，誤用之禍不旋踵。若我不經此乳蛾誤治，讀李氏之文，必笑其杞人憂天，表證時火郁于內，陽氣被遏，誰人不知，怎會誤用四逆輩？而我這次是活生生的誤用了。
2.疏方之時，心中有所猶豫，故備了生石膏，何不加入一起煎煮？
備生石膏是怕細辛、附子中毒，一旦中毒可以用生石膏或者黃連等解毒，而黃連價格昂貴，所以備了生石膏。此時，只從現代藥理角度考慮，附子、細辛久煎之后毒性全失，何不想想，從中醫角度來說，附子、細辛之所以有毒，乃因其性熱，若寒盛之人服之，又何毒之有？此時不肯將生石膏加入的最深層心理，應該是追求處方之藝術性。
3.既然是誤治，那么為何服藥10分鐘疼痛全止，周身舒適？
這個問題我思考過很久，起初認為療效緣于細辛良好的止痛作用，然而進一步又想到，為何夜間第二次服用同樣的藥物，怎么沒有止痛效果呢？可見，用細辛的止痛作用來解釋，并不合理。
想起劉完素《素問玄機原病式》一書，常言及熱藥之誤，其中有云：服熱藥而病勢得減者，乃辛熱走竄，暫開氣機，郁熱得瀉，誤以為服藥見效守方再進，熱邪得熱藥之助，病勢更甚，至死不悟。服藥10分鐘能迅速見效，應該是這個原因了。
朱丹溪在《局方發揮》中論述止疝氣疼痛之法，他說單用溫熱之品療效不佳，蓋疝氣暴痛雖因寒客，而寒郁之內多兼火熱、濕熱，用烏頭配伍梔子，一開寒閉，一宣郁熱，止痛之效方佳。再想想張仲景的大黃附子細辛湯，治療脈沉、身熱、脅下偏痛，亦是寒熱相伍，辛熱開泄氣機，苦寒清其郁熱，二者配伍，止痛之力更強。
經此一事，于“火郁發之”“諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火”的體會更加深刻。因思之，日后再治火郁之證，除梔子、石膏、銀花、連翹之類輕清宣透除熱之品，還可配伍上辛溫藥物少許。如京城溫病大家張菊人所說：大抵石膏用一兩，麻黃用一分即可（張氏的說法代表了一大批溫病學家的看法，我不經此事，絕想不明白，麻黃用一分有什么用）。
如再治急乳蛾初期火郁于內，仍可用麻黃、附子、細辛，只不過配伍上大黃、石膏、地丁之類，而麻黃用1g，細辛用1g，附子用1g，效果也許更加明顯（一定是先要取決于臨床驗證的）。想到此處，真有必要再研究一下張仲景、祝味菊等在熱病中用熱藥的配伍方法。
4.導師那則醫話到底是怎么使用麻黃附子細辛湯的？
醫話中的患者也是扁桃體Ⅱ°腫大，可見膿點。
但患者是起病就用麻黃附子細辛湯嗎？不是！
那么，該患者就是單純用麻黃附子細辛湯合桔梗湯治愈的嗎？更不是！
只是當時就沒有仔細讀，或者時間沖淡了記憶，只記住了其中一部分。
該患者是先在急診輸液（頭孢呋辛），輸液期間出現了寒戰，又用過幾次解熱鎮痛藥，服藥后只能出汗少許，體溫略降。經過了抗生素治療和幾次“誤汗”（從中醫角度看，退熱西藥屬誤汗），正氣受損，陽氣不那么充沛，欲外達而不能（所以見寒戰）。在這種38.5℃發熱不退，病人表現為嚴重惡寒的情況下，導師使用了麻黃附子細辛湯，更重要的是導師在方中加了生石膏30g。
病人服藥后的反應呢？汗出熱退，周身舒適，但咽部疼痛明顯加重。由此可知，這里的麻黃附子細辛湯只是改善了“周身違和”這么一個整體狀態，對于“乳蛾”這么一個局部的“癰膿”（熱盛則肉腐，肉腐則成膿）并沒有治療作用，而且，即使在配伍了桔梗、生甘草、生石膏這些寒涼利咽藥物的情況下，仍然加劇了局部的疼痛。導師接著予小柴胡湯加生石膏2劑，病人服后諸癥遂愈。
通過這則醫話，臨證時應該去思考這些問題：哪些藥物是調整全身狀態的，哪些藥物是針對病灶去的。有的時候，我們只用了針對全身的藥物，并未加針對病灶的特效藥物，結果整體狀態調治好之后，局部病也好了；還有一些時候，我們只用了針對局部病灶的藥物，并沒有去關注或處理全身的狀態，結果，隨著局部癥狀的消除，全身狀態也隨之好轉了。前一種情況，在中醫學里很受推崇，后一種情況，在西藥治療中更多一些。
能夠主動去追求這兩種境界者，以后可以成為良工；能夠準確地達到這種效果，就已經是良工了。在臨床中，更多的醫者是將兩者結合起來的，這樣也更符合臨床實際，更能在保證安全的前提下提高療效。
據我的粗淺臨床體會，有一部分屬于局部病灶，但進行了許多不恰當的治療，損傷了人體正常的氣血陰陽，進而出現周身違和的一系列癥狀，這時先針對整體去用藥，能取得滿意的療效。
能不能有一個標準，何時針對整體去用藥，何時針對局部去用藥，何時二者并用，以便于我們臨床更好地把握呢？
有。那就是《內經》所說的“甚則獨行，間則并行”。“甚”是指病情很重，不及時治療會危及生命，在這種情況下去“獨行”，像《傷寒論·少陰篇》“三急下”，像29～30條先用甘草干姜湯回陽。除了這種情況以外，都以“并行”為宜。我們門診遇到的患者，十之八九都應該選擇“并行”。
5.對導師處方有何感悟
導師的處方即“并行”之義，“并行”并不意味著藥味多，“并行”也應該是少而精的，讓方中的每個藥物都代表治療的一個方向。導師的處方，至少包含了汗、清、下三法。
荊芥、防風開表郁，屬于汗法范疇；銀花、連翹、地丁，屬于清法范疇；生大黃屬于下法范疇。茯苓是針對苔白膩而去，局部出現了化膿是“毒”的層面了,這就不僅是在氣分，已經由氣分波及血分，針對這一層病機用赤芍涼血解毒。牛蒡子是去利咽喉。
全方算是以銀翹散為底的，有方、有法、有度，藥物的用量也是有主有次，我很是欽佩。所以，當時拿到處方的感覺是，這張方子應該一劑知二劑已。
6.我在第二次辨治時既已意識到治療失誤，轉用寒涼何故無效？
主要是因為盲目套用張贊臣先生之方，卻無張先生的精準辨證，況且中藥之效力較張贊臣先生的年代也是有下降的，再用小劑量療效肯定會有折扣。所以患者服藥后出現了疼痛緩解，但一覺醒來疼痛如故。
我覺得還有更重要的一層原因，是沒有提煉好主訴，雖然從查體上來看，扁桃體化膿腫大比較要緊，但患者最痛苦的是牙齦的疼痛，我用藥只顧著針對少陰經去了，沒有去兼顧陽明經。對于齒齦之疼痛，大可使用桃核承氣湯以清瀉陽明（在去醫院就診前一刻，已經意識到了這一失誤，打算用此方了，但是患者已經不再信任。所備的芒硝10g，也是在這個時候買的）。
7.對于體溫、心率、熱毒關系的思考
從西醫生理學角度來看，單用37.5℃的體溫是無法解釋108～110次/分的心率的。而化膿性扁桃體炎鏈球菌為主要致病菌，可以引起心、腎等器官的損害。我因為沒有見到過鏈球菌感染導致心臟損害的病人，不知道會有哪些臨床表現，以為病人自覺有心慌，體溫不高而脈率很快，就擔心是否出現了心臟的損害。
從中醫學角度來講，我們判斷熱毒盛否，從來不根據體溫，因為以前沒有體溫計，現在有了體溫計，我們應該很好地借用，但對于體溫值與中醫“熱邪”“熱毒”的關系，我還沒有很好地把握。
中醫是根據舌、脈、癥來判定的。
癥見腫、痛、膿，陽證的可能性十居其七，陰證的可能性十居其三；而該患者剛剛起病，非久病屢治不愈，故可斷定陽熱證無疑。
對于脈數，十之六主熱，十之二主陰陽脫竭，十之二主其他，如緊張、奔跑等生理性的陽氣變動。該患者之脈數，首先可以排除陽氣之變動，因為連續兩天多次數心率，都是108～110bpm。而陰陽脫竭的數脈，多是浮大無根的（如果臨床遇到過，就很容易鑒別了），這都是久病重病之危癥狀態才能見到，在門診是不可能遇到的（這種狀態下，若沒有先進的支持治療，很容易就死掉了，哪里有機會來門診就診）。該患者起病才三天，每日雖然只喝3碗粥，但仍可正常生活，只是疼痛有些影響生活質量而已。使用這種最笨的排除法，也可以知道數脈此處是主熱啊！
8.結語——過度思考者
讀書既多，思考便多，顧慮亦多，對于常見病反而會因為過度思考出現認知偏差。有人說這是讀書過多，心無定見，反受其亂。我不這樣認為。這不是讀書過多之害，而是用思不精之害，即孔子所說的“學而不思則罔”。而一旦出了問題再回頭去反思，又是千言萬語，思想無窮，活脫脫一個過度思考者的表現。
思想無窮的最終結果，用一句話概括——看山還是山，看水還是水。人們又會說，初生的小孩本來——看山就是山，看水就是水，你豈不是做了一圈無用功？
不，小孩的山水是自然境界，而思考者的山水，已然是天地境界了。
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