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三、《自身抗體檢測在自身免疫性疾病中的臨床應(yīng)用專家建議》十三條
本《建議》可為廣大臨床醫(yī)生和檢驗醫(yī)師在日常診療實踐中擬定檢測項目及檢測流程時提供參考。自身抗體檢測的合理應(yīng)用有賴于檢驗醫(yī)生和臨床醫(yī)生的共同合作。
1、《建議》十三條
2《建議》解讀
（1）對臨床懷疑有自身免疫性疾病的患者建議進行自身抗體的檢測。疾病分類或診斷標(biāo)準(zhǔn)中列出的自身抗體應(yīng)在檢測之列。需要結(jié)合患者病史、癥狀、體征及自身抗體水平等對自身免疫性疾病進行診斷及鑒別診斷。
由于自身抗體在自身免疫性疾病的診斷及病情評估中有重要意義，因此建議在臨床懷疑有自身免疫性疾病的患者中進行檢測，并且在患者治療過程中，也建議選擇性復(fù)查自身抗體，用于評估療效及指導(dǎo)下一步治療。
非自身免疫性疾病患者或少數(shù)健康人群在沒有自身免疫性疾病臨床特征時也可以出現(xiàn)低滴度的自身抗體。因此，這些自身抗體的陽性結(jié)果不一定與自身免疫性疾病相關(guān)。實驗室檢測應(yīng)以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，對沒有特異性自身免疫性疾病臨床表現(xiàn)的個體不建議進行自身抗體的篩查。生理性自身抗體和自身抗體在疾病前期出現(xiàn)的現(xiàn)象常干擾臨床醫(yī)生對自身抗體臨床意義的正確解讀。
部分疾病在分類或診斷標(biāo)準(zhǔn)中包括的自身抗體對診斷有重要意義，如SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)中包括的ANA、抗雙鏈DNA抗體，SS診斷標(biāo)準(zhǔn)中的ANA、抗SSA、抗SSB抗體，MCTD診斷標(biāo)準(zhǔn)中的抗U1RNP抗體，APS診斷標(biāo)準(zhǔn)中的CL、B2-GP1、LA等。因此，在進行診斷及鑒別診斷時，應(yīng)對相應(yīng)的這些自身抗體進行檢測。由于不同的自身抗體在不同疾病中的敏感性及特異性有所不同，臨床醫(yī)生應(yīng)在充分了解各種自身抗體臨床參考意義的前提下，根據(jù)疑診疾病類型進行選擇，并將結(jié)果與患者臨床特點、其它檢查結(jié)果相結(jié)合，作出合理解釋。
（2）自身抗體的檢測建議選用國際推薦（或公認(rèn)）的檢測方法。
自身抗體檢測方法的選擇取決于實驗室的具體條件、試劑的價格、出報告時間以及操作者的經(jīng)驗等。自身抗體常用的檢測方法包括間接免疫熒光法、免疫印跡法、酶聯(lián)免疫吸附法、免疫散射比濁法、化學(xué)發(fā)光免疫測定法、免疫膠體金法、乳膠凝集法、放射免疫法、免疫斑點法等。目前，國內(nèi)采用的定性檢測方法較多，而國外更多采用定量檢測方法。
檢測方法的敏感度和特異性相互依存的關(guān)系，決定了檢測的效能和檢測結(jié)果的可靠性。當(dāng)敏感度增大時，特異性相應(yīng)降低，反之亦然。在實際工作中，應(yīng)該根據(jù)設(shè)定的臨界值（cut-off）和檢測方法本身固有的特性，合理選擇合適的檢測方法。如果作為一種篩查試驗，敏感度高的檢測方法應(yīng)作為首選，并對假陽性的情況加以甄別；在確認(rèn)試驗中，應(yīng)該選取特異性高的檢測方法。當(dāng)同一種抗體用不同方法檢測的結(jié)果不同時，應(yīng)通過更特異的檢測方法進行確定。
（3）自身抗體的檢測結(jié)果建議以定量或半定量方式表達。
自身抗體檢測結(jié)果應(yīng)盡可能以定量方式表達，如無法進行定量檢測，建議選用半定量方式，對臨床有更好的參考意義。通常定量檢測結(jié)果越高，臨床意義越大，診斷的特異性程度越高。部分自身抗體超過正常值上限三倍以上可視為高滴度陽性。定量或半定量顯示結(jié)果還有利于疾病前后或治療前后進行比較，對疾病的監(jiān)測或療效的評估有重要價值。
（4）當(dāng)自身抗體檢驗結(jié)果與臨床情況不符時，建議結(jié)合患者性別、年齡、病史及其它實驗室指標(biāo)等特點，對檢驗結(jié)果作出適當(dāng)解釋及下一步建議。
對臨床高度疑似自身免疫性疾病的患者，如果某一種方法檢測自身抗體結(jié)果為陰性或弱陽性，或當(dāng)陽性的檢測結(jié)果與臨床特點不符時，建議使用另一種檢測方法對結(jié)果加以確認(rèn)。
若偶然發(fā)現(xiàn)某種抗體存在，而無臨床表現(xiàn)，應(yīng)評估該抗體對該個體預(yù)后的影響，并結(jié)合患者年齡、性別、臨床其它相關(guān)疾病及其它實驗室指標(biāo)綜合評價。由于自身抗體可出現(xiàn)在臨床表現(xiàn)之前，因此必要時可進行定期復(fù)診及實驗室指標(biāo)監(jiān)測。不可忽視很多自身抗體可早于臨床表現(xiàn)前多年出現(xiàn)，并具有一定的預(yù)測價值，如抗CCP抗體、AMA-M2等。
臨床醫(yī)師和檢驗科醫(yī)師應(yīng)在必要時針對患者的臨床及實驗室結(jié)果特點進行溝通，共同商議決定下一步檢測項目或給予患者何種建議。
（5）診斷系統(tǒng)性自身免疫性疾病時，ANA應(yīng)作為初篩項目之一。當(dāng)IIF-ANA陽性時，需要對ANA特異性自身抗體進行進一步檢測。
ANA對自身免疫性風(fēng)濕性疾病有很高的診斷敏感性，所以被認(rèn)為是此類疾病的首選篩查項目。如ANA是SLE、SSc、SS等患者的實驗室共同特征之一，同時也是MCTD診斷的必需條件之一。因此，在疑診或需要除外此類疾病時，建議進行ANA的檢測。但由于ANA滴度值與病情嚴(yán)重性沒有必然聯(lián)系，因此，不推薦使用ANA滴度值的變化來反映風(fēng)濕性疾病的活動性和療效反應(yīng)性。
ANA檢測覆蓋的自身抗體范圍十分廣泛，常見的自身抗體包括但不限于，抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗Ro（SS-A）抗體、抗La（SS-B）抗體、抗U1-RNP抗體、抗Scl-70抗體、抗Jo-1抗體、抗核糖體P蛋白抗體、抗CENP抗體、抗核小體抗體、抗著絲點抗體等。當(dāng)ANA結(jié)果陽性時，需要對ANA特異性自身抗體進行進一步檢測，為確診是何種自身免疫性疾病提供依據(jù)。
系統(tǒng)性自身免疫性疾病患者，以IIF法檢測ANA結(jié)果如為陰性，可能原因有：第一，ANA相關(guān)抗體的缺失；第二，存在的是針對高度可溶性抗原的自身抗體，如抗Ro（SSA）抗體；第三，抗體針對的是含量極少的胞漿靶抗原，如Jo-1、Ro（SSA）等。因此，當(dāng)患者臨床表現(xiàn)高度懷疑罹患某種風(fēng)濕性疾病（尤其是干燥綜合征和皮肌炎/多發(fā)性肌炎）的患者，即使IIF-ANA陰性，也應(yīng)該考慮進行ANA特異性自身抗體的檢測。由于檢測方法敏感性差異及靶抗原特點，IIF檢測ANA陰性而特異性抗體陽性現(xiàn)象的發(fā)生率在臨床上約為5%-10%。
（6）ANA檢測建議以HEp-2細胞為底物的IIF法為首選。IIF-ANA檢測報告中建議注明檢測方法、特異性熒光核型和抗體滴度值，同時指出正常參考區(qū)間和臨界值。
ANA檢測方法中，間接免疫熒光法操作簡單，敏感度高，費用低廉，是目前國際上廣泛推薦使用的方法。
IIF-ANA在HEp-2細胞上的典型熒光模式有以下幾類，每類中又包括可以辨識的幾種熒光模式。1.細胞核型：核均質(zhì)、核顆粒、核仁、著絲粒、核點、核膜、彌散細顆粒、增殖性細胞核抗原等；2. 胞漿型：胞漿顆粒、線粒體、核糖體、高爾基體、溶酶體、細胞骨架等；3. 有絲分裂型：紡錘體、中心體、細胞核基質(zhì)蛋白、中間體等。ANA核型結(jié)果對下一步特異性抗體的檢測有一定的指導(dǎo)意義。
ANA檢測結(jié)果推薦以滴度值表示，即陽性血清恰好呈陽性反應(yīng)的最大稀釋倍數(shù)的倒數(shù)。目前主要有兩種稀釋體系，一種是1:40、1:80、1:160、1:320……；另一種 是1:100、1:320、1:1000、1:3200……。當(dāng)ANA為弱陽性結(jié)果，可見于正常人群（包括孕婦、老年人等）或感染性疾病、肝臟疾病、腫瘤性疾病等多種非自身免疫性疾病患者。當(dāng)ANA結(jié)果為陰性或弱陽性時，應(yīng)根據(jù)臨床情況作出判斷是否需要進一步對特異性抗體進行檢測或密切監(jiān)測。ANA滴度越高，與自身免疫性疾病的相關(guān)性越大。檢驗報告單上除檢驗結(jié)果外，還應(yīng)注明參考值、檢測方法。
每個臨床實驗室都需要通過臨床試驗來確定適用于本實驗室的ANA正常參考值范圍和臨界值。ANA滴度值本身是一種不嚴(yán)格的定量，與疾病活動度的相關(guān)性很低，因此沒有必要對ANA作連續(xù)的跟蹤檢測。
（7）抗dsDNA抗體檢測建議以短膜蟲IIF或放射性免疫法（Farr assay）或ELISA方法檢測。結(jié)合臨床需要，可進行兩種方法平行檢測。
抗dsDNA抗體檢測的常用方法是IIF法或放射性免疫法或ELISA方法。其中放射性免疫法（Farr法）檢測高親和力抗dsDNA抗體，在診斷SLE方面特異性高，但出于環(huán)境保護方面的考慮，這種方法的使用受到很大限制。IIF法簡單實用，是目前廣泛使用的用于檢測高親和力和中等親和力dsDNA抗體的方法，但是不能提供抗體準(zhǔn)確的定量信息。ELISA的檢測敏感度高于Farr法和IIF，也能夠定量檢測抗體，但有可能檢測到?jīng)]有臨床意義的低親和力抗體。有條件時，實驗室可以用兩種方法對抗dsDNA抗體進行檢測，以相互印證。
（8）抗dsDNA抗體作為SLE疾病活動性的監(jiān)測指標(biāo)之一，應(yīng)定期進行檢測。
由于抗dsDNA抗體水平與SLE疾病活動度，尤其是狼瘡性腎炎密切相關(guān)，且抗體水平的升高可以出現(xiàn)在疾病復(fù)發(fā)之前，因此定量監(jiān)測抗dsDNA抗體有助于SLE患者的臨床病情評估。對于處于疾病活動期的患者，以每隔6-12周檢測一次抗dsDNA抗體為宜，而對于病情較為穩(wěn)定的患者，每隔6-12個月檢測一次即可[20]。Farr法和ELISA都可以對抗體水平給出準(zhǔn)確的定量結(jié)果，但兩者相比，ELISA更為經(jīng)濟。
（9）對疑診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者，應(yīng)進行包括類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體在內(nèi)的相關(guān)自身抗體的聯(lián)合檢測，以提高RA的早期診斷率。
對疑診為RA的患者，建議聯(lián)合檢測相關(guān)自身抗體，如RF、抗CCP抗體、AKA、APF等，以彌補單一抗體敏感性不足的缺點，為RA的早期診斷提供依據(jù)。由于RF陽性可見于其它多種自身免疫性疾病（如SS、SLE、SSc等）、多種非自身免疫性疾病（如感染及腫瘤等）以及少數(shù)正常人群，因此，不可單純將RF陽性作為確診依據(jù)，而應(yīng)結(jié)合患者關(guān)節(jié)炎的臨床特點、影像學(xué)依據(jù)及聯(lián)合抗體檢測結(jié)果等進行診斷。
（10）診斷抗磷脂綜合征及評估血栓風(fēng)險時，建議進行抗CL抗體、抗β2-GP1、LA等抗磷脂抗體的聯(lián)合檢測。
與APS相關(guān)的抗磷脂抗體有多種，包括抗CL抗體、抗β2-GPI抗體、LA、抗凝血酶原抗體、磷脂酰絲氨酸抗體、抗磷脂酸抗體、抗磷脂酰乙醇胺抗體等。其中診斷標(biāo)準(zhǔn)中提及的抗CL抗體、抗β2-GP1抗體、LA任一種陽性均可以提示APS的診斷。在這3種抗體中，LA是血栓病變的最強風(fēng)險因子；抗CL抗體診斷抗磷脂綜合征的敏感性較高，但特異性較低；抗β2-GP1抗體是致病性抗體，特異性較高。建議對疑診患者聯(lián)合檢測這些自身抗體，不僅可以避免漏診，還能夠更全面的評價血栓性疾病和病態(tài)妊娠的發(fā)病風(fēng)險。陽性結(jié)果需要在12周后復(fù)查確認(rèn)。
（11）對臨床疑診為ANCA相關(guān)性血管炎的患者建議進行ANCA測定，并針對抗PR3及抗MPO特異性抗體進行檢測。作為疾病活動性的監(jiān)測指標(biāo)之一，建議對抗PR3及MPO抗體定期進行定量檢測。
ANCA陽性對ANCA相關(guān)性血管炎的診斷有重要意義。因此，對于疑診患者建議進行ANCA檢測。ANCA在中性粒細胞胞漿中有多種靶抗原，包括蛋白酶3（PR3）、髓過氧化物酶（MPO）、組織蛋白酶G（CG）、乳鐵蛋白（LF）等。其中PR3（屬胞漿型ANCA即cANCA）和MPO（屬核周型ANCA即pANCA）與ANCA相關(guān)性血管炎有關(guān)。ANCA陽性除見于ANCA相關(guān)性血管炎外，還可出現(xiàn)在炎癥性腸病、自身免疫性肝病、其它自身免疫性疾病（如SLE、RA等）、淋巴瘤以及藥物性或感染性疾病等，但靶抗原并非PR3或MPO。
ANCA的檢測方法以IIF法及ELISA法為主。IIF法敏感性較高，是區(qū)分cANCA和pANCA的基礎(chǔ)。但IIF法測定的是總ANCA，不能區(qū)分靶抗原。因此，當(dāng)IIF法檢測ANCA熒光核型為陽性（cANCA或pANCA陽性）或臨床疑診為ANCA相關(guān)血管炎時，應(yīng)進一步用ELISA法對抗PR3或抗MPO特異性抗體進行檢測，以增加對ANCA相關(guān)性血管炎診斷的特異性。在臨床實踐中，聯(lián)合IIF和ELISA是檢測ANCA的最佳方法。
由于抗PR3及MPO抗體滴度與病情活動性一致，因此，可用做判斷療效及評估復(fù)發(fā)的指標(biāo)，定期進行監(jiān)測有助于指導(dǎo)臨床治療。
（12）器官特異性自身免疫性疾病如肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、甲狀腺等疾病，進行自身抗體檢測有助于與非自身免疫性疾病或非抗體介導(dǎo)的自身免疫性疾病等進行鑒別。
特定器官受累的自身免疫性疾病如自身免疫性肝病、甲狀腺疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、胰腺疾病等，在與非免疫相關(guān)性疾病進行鑒別時，相關(guān)自身抗體的檢測有重要意義。如AMA-M2在原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷中的高度特異性，有助于與藥物性肝損害、病毒性肝炎等疾病進行鑒別；又如抗甲狀腺球蛋白抗體（TG）和抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO）可為自身免疫性甲狀腺炎的診斷提供有力證據(jù)。因此，自身抗體的檢測有助于器官特異性自身免疫性疾病的診斷。
（13）新自身抗體在自身免疫性疾病診斷及疾病監(jiān)測中的作用還需要臨床驗證和探討，臨床工作中醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況合理選用。
近年來，越來越多的新抗體被證實在自身免疫性疾病的診斷和監(jiān)測中有潛在的臨床意義，有的已經(jīng)被列入最新的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，如抗CCP抗體在RA的診斷中有重要價值，已被列入2010年最新分類標(biāo)準(zhǔn)。隨著科學(xué)的發(fā)展，會有更多的自身抗體被發(fā)現(xiàn)，更多的自身抗體應(yīng)用于臨床。其中不乏部分抗體由于其更為優(yōu)越的敏感性及特異性被逐漸認(rèn)可、廣泛應(yīng)用，甚至代替原有指標(biāo)用于臨床。臨床醫(yī)生和檢驗醫(yī)師既是醫(yī)學(xué)知識的實踐者也是循證醫(yī)學(xué)研究的參與者，在診療過程中，應(yīng)該對每個患者進行客觀、具體、全面的分析，選擇適當(dāng)?shù)男伦陨砜贵w檢測項目，為自身免疫性疾病的診斷和管理提供依據(jù)。
摘自：微診網(wǎng)
來源：中心西院檢驗科
