作者介紹
鄧宇虹
《中國臨床營養網》專家顧問
廣醫二院臨床營養科副主任/副主任醫師
曾赴澳大利亞墨爾本大學接受癲癇專科醫師培訓，目前為廣東省抗癲癇協會副秘書長。
主要研究興趣為神經營養治療領域.，是國內最早開展生酮飲食治療的醫師之一。有興趣進一步發展低碳水化合物飲食在腫瘤中的應用臨床研究。
專家門診時間：星期四下午，星期五上午
《2015—2020美國居民膳食指南》新觀點介紹
已授權《中國臨床營養網》轉載
美國從1980年開始，每5年發布1次美國居民膳食指南，近日發布的《2015—2020美國居民膳食指南》是第8版。新版膳食指南的頒布是為改善當時、當地居民的健康狀況。美國目前的健康現狀是：飲食相關慢性疾病的發病率在持續上升，將近一半的美國人存在一種或多種與不良飲食生活習慣及缺乏運動相關的慢性疾病，包括心血管疾病、高血壓、2型糖尿病、某些癌癥和骨骼疾病，超過2/3的成年人和近1/3的兒童和青少年有超重或肥胖。這不僅增加了健康風險，花費也相應增高。基于營養與健康密切相關的背景，該版指南旨在提供健康飲食指導，預防飲食相關慢性疾病。該版指南只適用于2歲以上的人群，不包括妊娠、老年等特殊人群。
我國是一個發展中國家，國情與美國不完全一致，部分地區存在營養不良的狀況，但隨著中國經濟的飛速發展，部分富裕地區居民的飲食結構日趨西方化，肥胖、糖尿病和心腦血管疾病也越來越普遍，因此，該版指南對于中國居民也具有較大的參考價值。為此，中國營養學會臨床營養分會組織了全國50多家醫院的臨床營養科對美國指南全文進行翻譯，本文重點解讀指南的更新內容，并將更新內容與《中國居民膳食指南2016》進行對比，以期為更好地指導和管理群眾健康提供服務。
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指南的制定過程
首先，美國衛生公共服務部（HHS）和美國農業部（USDA）歷時半年從全國范圍內篩選確定14名來自營養、衛生和醫學領域的專家學者，于2013年組建指南咨詢委員會。14名專家歷時2年多，對最前沿的科學成果進行系統綜述和循證研究，撰寫580頁的科學報告。該報告于2015年提交給美國政府，政府先對報告進行公示，以征求各方公眾的建議和意見，然后由美國HHS和USDA以美國政府的名義于2016-01-07聯合公布指南。
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“飲食模式”的新概念
該版指南的第一條核心推薦即“終身遵循健康的飲食模式”。飲食模式是指在一天、一周或一年的時間內，個人攝入的所有食物和飲料的總和。既往膳食指南主要集中在食物組和營養素等個體膳食組成陳述上。但是，人們日常攝入的食物并不是單個的食物組和營養素，而是組合不同類型食物，并且這些組合的食物對健康有協同作用。如降高血壓飲食模式（dietary approaches to stop hypertension，DASH）可有效降低高血壓。因此，強調飲食模式的概念，是該版膳食指南的核心內容。
健康的飲食模式可以結合個體的文化、傳統、信仰和食物環境而實施。但所有的健康飲食模式均有如下特征：
（1）適宜的能量水平：體質量是判斷能量是否適宜的最好方法；
（2）健康飲食模式應包括和限制以下食物（見圖1）。
飲食模式是由食物組成，關于食物組，該版指南也有一些新的觀點，介紹如下。
圖1 健康飲食模式的食物組成
Figure 1 Food composition in a healthy diet
2.1 蔬菜和水果
該版指南收集的證據顯示：多攝入蔬菜和水果與許多慢性疾病（包括心血管疾病）的風險降低有關，并可能對某些類型的癌癥有一定的防護作用。目前美國人群的蔬菜和水果攝入量低于推薦水平，因此提倡向“食用更多蔬菜和水果轉變”。此外，還強調完整的水果比果汁好。果汁相比于完整水果而言，其膳食纖維更少，多喝容易能量超標。因此，推薦攝入的水果至少一半來自完整水果。而果汁飲料，其主要成分是水和添加糖，應認為是含糖飲料，而不是果汁。
《中國居民膳食指南2016》也指出：目前我國居民的日平均蔬菜攝入量（269.7 g）未達到推薦量（300～500 g）；2010—2012年中國人的日平均水果攝入量為40.7 g，也遠未達到推薦量（200～350 g），因此推薦居民“餐餐有蔬菜，天天吃水果”。同時也指出“果汁不能代替鮮果”。
2.2 谷物
全谷物（如小麥、糙米、燕麥等）含有整個谷粒，包括胚乳、麩皮和胚芽。精制谷物是指全谷物經過加工，去除麩皮和胚芽，在這個過程中，丟失了膳食纖維、鐵和其他營養物質。該版指南收集的證據表明：全谷物的攝入可能會降低心血管疾病的風險，并與低體質量有關。美國常見的全谷物食物有全麥面包、燕麥片、全谷意大利面、糙米等；精制谷類有白面包、白米、餅干、比薩皮等，以及以精制谷物為基礎的甜點如蛋糕、曲奇等。目前美國的全谷物平均攝入量遠低于推薦水平，而精制谷類則高于推薦量的最大值。該版指南推薦“向谷類攝入量一半來自全谷轉變”。
《中國居民膳食指南2016》也首次推薦全谷物和雜豆類的攝入應占谷薯類食物的1/5～1/3，雖然較美國略少，但是也反映對全谷物攝入的重視。指南還指出：全谷物的血糖生成指數遠低于精制米面，可降低糖尿病、肥胖、心血管疾病和結腸癌的發生風險。用全谷物代替精制谷物，對預防和治療以上疾病有重要意義，應在全國推廣。在2017全民營養周活動中，中國營養學會選出了中國的十大好全谷物，包括：糙米、全麥面、玉米、燕麥、小米、蕎麥、青稞、高粱米、薏米、藜麥[3]，建議用這些取代白米飯、白面包、白面做的包子和饅頭、蛋糕等精制谷物。
2.3 海鮮
該版指南收集的多數高強度證據提示飲食模式中包含海鮮能降低心血管疾病風險，中等強度證據表明還可以減少肥胖風險。海鮮推薦攝入量為8盎司（226 g）/周或更多（兒童減量），但是要注意“甲基汞”中毒的問題，鼓勵選擇EPA和DHA含量豐富而甲基汞含量很低的海鮮，如：鮭魚、鳳尾魚、鯡魚等。
《中國居民膳食指南2016》認為：增加魚類攝入可降低細血管疾病和腦卒中的發病風險，我國近年來魚蝦的攝入有所減少，建議食用魚280～525 g/周。我國還沒有對魚類污染的問題進行提醒。
2.4 乳制品
該版指南的健康飲食模式應包括乳制品，包括牛奶、酸奶、奶酪等和/或強化的大豆飲品。研究表明奶制品的攝入對改善骨骼健康有關，尤其是對于兒童和青少年。健康美式飲食模式對奶制品的推薦攝入量是依據年齡而非能量水平：2～3歲兒童2杯（473 ml）/d；4～8歲兒童2?杯（591 ml）/d； 9～18歲青少年和成年人3杯（708 ml）/d。為了降低飽和脂肪的攝入量，指南特別強調了要用脫脂、低脂奶來取代全脂奶。目前美國多數1～3歲幼兒的乳制品平均攝入量能達到推薦攝入量，但是其他年齡組則未能達到。
《中國居民膳食指南2016》認為：奶類是鈣和優質蛋白的重要來源，我國居民長期鈣攝入不足，鼓勵奶類攝入可極大增加鈣的攝入量，多攝入可增加成年人骨密度。2010—2012年中國居民營養與健康監測結果顯示，城鄉居民平均每標準人日奶類及其制品的攝入量為24.7 g，遠不及《中國居民膳食指南2016》推薦量的1/10，推薦2～3歲兒童攝入500 g/d，4～6歲350～500 g/d，7歲以上兒童、青少年及成年人300 g/d。超重及肥胖者宜選用脫脂或低脂奶。
2.5 肉類和禽類
該版指南收集的大量高強度證據顯示減少紅肉類（指牛肉、豬肉、羊肉、小牛肉、山羊和其他非鳥類野味）和加工的紅肉類（如熱狗、香腸、火腿、午餐肉）及禽類食物的飲食模式能降低成年人的心血管疾病風險。該版指南收集的中等強度證據表明：減少紅肉類攝入可減少成年人肥胖、2型糖尿病和某些類型的癌癥的風險。以2000 kcal/d熱量（一般成年男性）為標準，健康美式飲食模式對肉類、禽類和蛋類的總推薦攝入量為26盎司（735 g）/周。目前美國此類的消費量超標，應適當減少。
《中國居民膳食指南2016》指出：我國的肉類食品攝入量逐年增高，尤其畜禽肉（主要指豬肉）攝入過高，可增加男性全因死亡率、2型糖尿病和結直腸癌發生的風險，而常吃的煙熏肉可增加胃癌和食道癌的風險，以1 800～2 200 kcal/d熱量為標準，中國居民畜禽肉類的推薦攝入為50～75 kcal/d，同時要“少吃煙熏和腌制類肉制品”。并認為“適宜攝入禽肉和雞蛋與心血管疾病的發病風險無明顯關聯”，推薦“優先選擇禽類”。
2.6 脂肪
該版指南另一個重要變化是取消了對每日脂肪攝入總量的限制，即不再推薦簡單的低脂飲食，認為脂肪的類型比脂肪的總量更重要。這是一個非常重大的轉變。指南收集的證據表明，用“碳水化合物”代替“飽和脂肪酸”會降低“血總膽固醇”和“低密度脂蛋白膽固醇”水平，但會增高“血三酰甘油”和降低“高密度脂蛋白膽固醇”的水平；用“碳水化合物”代替“總脂肪”或“飽和脂肪酸”，與心血管疾病風險降低無關。盡管未來需要更多的研究證明這種相關性在不同種類的碳水化合物中是否一致（如全谷與精制谷物，固有糖與添加糖）。但是考慮到目前人們進食的碳水化合物仍以精制米面為主，因此，不再推薦既往指南提倡的簡單的低脂飲食模式。
該版指南收集的高強度證據還顯示，用“不飽和脂肪酸”特別是“多不飽和脂肪酸”代替“飽和脂肪酸”，與血“總膽固醇”和“低密度脂蛋白膽固醇”水平降低有關，并與心血管事件和心血管疾病相關死亡風險下降相關，因此，該指南重點強調了限制飽和脂肪酸的攝入（不超過總能量的10%），提倡用多不飽和脂肪酸（存在于葵花籽油、玉米油、大豆油、棉籽油、核桃、松子、芝麻、南瓜子和亞麻籽、魚油中）與單不飽和脂肪酸（存在于橄欖油、菜籽油、花生油、紅花油以及鱷梨、花生醬和大多數堅果中）來替代飽和脂肪（存在于椰子油、棕櫚仁油、黃油、牛油、豬油、雞油和棕櫚油中）。美國居民目前“油（主要指植物油和魚油）”的攝入不足，而飽和脂肪酸攝入量超標（占每日總能量的11%），因此，烹飪時要使用“植物油”取代“固體脂肪”（固體脂肪包括飽和脂肪和反式脂肪，如黃油、豬油、椰子油、人造奶油、酥油）。
《中國居民膳食指南2016》仍然提倡“少油”的飲食模式。根據2012年中國居民營養與健康狀況監測結果顯示：目前人均食用油的攝入量為42 g，植物油為37.3 g，動物油為4.8 g，油的推薦攝入量應為25～30 g/d，從控制脂肪總量的角度出發，建議減少每天的烹調用油（包括植物油和動物油），這與美國膳食指南的推薦并不一致，可能是由于兩國國情不一致所致（我國居民脂肪攝入以植物油為主，而美國居民動物油的攝入更多）。然而，在推薦“少攝入飽和脂肪，用多不飽和脂肪酸與單不飽和脂肪酸來替代飽和脂肪”方面是一致的。
值得警惕的是：如果在推薦“少油”的飲食模式過程中，還是推薦簡單的低脂飲食，以精制碳水化合物（如白米、白面）來“替代”脂肪供能（簡單地說是“少吃油多吃飯”），可能會重蹈美國舊版膳食指南造成的問題，也不能降低我國日益嚴重的心血管和糖尿病疾病風險。
2.7 膽固醇
該版指南的另一個重大改變是：取消了以往膳食指南中關于每日膳食膽固醇攝入量應該控制在300 mg以下的限制。指南認為：有關膳食膽固醇與血膽固醇水平的量化反應關系還需要進一步研究。一般來說，富含膳食膽固醇的食物，如肥肉和高脂乳品，也富含飽和脂肪酸，限制該類食品的攝入，其實也是限制了膽固醇的攝入。因此，該版指南不再單純限制膳食膽固醇的攝入量。
《中國居民膳食指南2016》推薦“吃雞蛋不棄蛋黃（膽固醇主要存在于蛋黃中）”“適量食用動物內臟（膽固醇含量較高），2～3次/月，25 g/次”，與美國膳食指南基本一致。這對于既往廣泛宣傳的“談吃膽固醇色變”，嚴格限制高膽固醇食物攝入的推薦，是一個較大的改變。
2.8 添加糖
在食品生產和制備過程中被添加到食品中的糖及糖漿被稱為添加糖，包括：白砂糖、紅糖、玉米糖漿、葡萄糖、果糖、轉化糖、乳糖、麥芽糖等。水果或牛奶中的天然糖不屬于添加糖。食物中的添加糖可增加該食物的能量密度，但卻包含很少甚至沒有人體必需的營養素或膳食纖維，導致過高的能量攝入和過低的膳食質量。該版指南收集的高強度證據表明：含有較低添加糖的飲食模式與成年人心血管疾病的低風險相關，另有研究表明，這種飲食模式可降低成年人發生肥胖、2型糖尿病和某些類型的癌癥、齲齒的風險。因此，該版膳食指南要求添加糖所提供的能量低于每日總能量的10%。目前美國居民膳食中添加糖的能量來源超過13%，主要的來源是軟飲料，約占美國人添加糖消費量的一半；添加糖的另一個主要來源是零食和糖果，包括基于谷物的各種甜品如蛋糕、餡餅、曲奇、甜甜圈、冰激凌、布丁、糖果、果醬、糖漿等，因此要盡量限制這些食物的攝入。
《中國居民膳食指南2016》指出：我國已成為世界主要的飲料生產國和消費國，人均飲料消費量快速上升，由2010年的75 kg上升到2013年的110 kg，兒童、青少年糖的攝入量持續升高，已成為我國肥胖和慢性病發生發展的關鍵影響因素，因此指南首次提出：要“控制添加糖的攝入，每天不超過50 g，最好控制在25 g以下”，主要的措施是“不喝或少喝含糖飲料，提倡飲用白開水和茶水”。
2.9 鈉鹽
該版指南收集的證據顯示：鈉鹽攝入增加與成年人血壓升高之間存在線性的量效關系，因此推薦成年人和年齡≥14歲的青少年每天限制鈉鹽攝入低于2 300 mg（換算成鹽為5.8 g），目前美國的鈉攝入量為3 440 mg/d(8.7 g鹽)，應該減少鹽的攝入。
《中國居民膳食指南2016》指出：我國目前日均食鹽的攝入量是10.5 g，遠高于6 g的推薦攝入量，高鹽攝入可增加高血壓、腦卒中和胃癌的風險，要“少鹽飲食”。
基于以上的食物組，該版指南重點推薦了健康美式飲食模式、健康地中海飲食模式和健康素食飲食模式。健康地中海飲食模式比健康美式飲食模式含更多的水果、海產品和更少的奶制品；健康素食飲食模式則除了不含肉、家禽或海產品外，包含更多的豆類、豆制品、堅果、種子和全谷物食物。
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實施指南的要點
3.1 高營養密度（nutrient dense）
為了在限定的能量范圍內，既能滿足營養需求，又能滿足限制飽和脂肪、添加糖、鈉的量的要求，要在所有的食物種類中選擇高營養密度食物和飲料以取代不健康的選擇。高營養密度的食物和飲料是指：能提供維生素、礦物質和其他人體所需的、對健康有益的營養素，很少或幾乎不含固體脂肪或額外的糖、精煉的淀粉或鈉。包括所有的蔬菜、水果、谷物、海鮮、蛋類、黃豆、豌豆、無鹽的堅果和種子、無脂或低脂的奶制品，以及瘦肉或家禽，當其很少或幾乎不含添加固體脂肪、糖、精制淀粉和鈉時，這些食物可稱為“高營養密度”的食物。如果人們攝入很多添加了“固體脂肪、糖、精制淀粉和鈉”的“非”高營養密度的食物，容易熱量超標，卻還不能滿足營養需求。要用高營養密度食物和飲料代替不健康的選擇，而不是增加總攝入量。例如向食用更多蔬菜、水果轉變；用全麥面包替換白面包、用糙米替換白米；用海產品替換肉禽蛋；用豆類或者堅果與種子的混合食物代替肉禽；用油替換固體脂肪；用水替換甜飲料以減少添加糖攝入；用脫/低脂奶、瘦肉替代全脂奶和肥肉以減少飽和脂肪的攝入；用香草和香料替換鹽給食物調味；選擇新鮮、冷凍食品替換加工肉類和家禽以減少鹽的攝入。
3.2 社會生態
雖然個人最終決定吃什么和吃多少，但社會生態學模型（見圖2）顯示，各種社會環境因素均強烈影響著人們的選擇，因此需要健康專家、社會團體、商業和工業、組織機構、政府和其他社會領域的共同努力，支持個人和家庭在做飲食和身體活動的選擇時，能與膳食指南保持一致。
這一概念更加強調社會環境因素對人們健康膳食的影響，提示不僅要做好膳食指南的宣傳，更要重視團結各行各業的人士，從多個層面創造有利于居民選擇健康飲食的社會生態環境。正如該版指南所介紹：在創建和支持健康飲食模式的過程中，從家庭、學校、工作場合乃至社區中的每個人均能發揮自己的作用。
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關于食物和身體活動決策的社會生態學模型
總體來說，該版指南側重推薦健康的飲食模式，包括多攝入蔬菜、水果、全谷類、低脂奶制品、堅果及海產品；減少紅肉和加工肉制品、含糖飲料、鹽和精制碳水化合物的攝入；強調脂肪的種類選擇比限制攝入總量更為重要；取消了膽固醇的攝入上限；強調用高營養密度的食物取代不健康的選擇；并強調各行業、多層面均進行改變，以創造一個有利于居民選擇健康飲食的社會生態環境。這些新觀點在專業和社會上引起了較大的反響，影響深遠，對于我國居民膳食有較好的借鑒意義。
截止到 2017 年 7 月 24 號上午 8:00 時，本平臺關注人數為：127572名。
