肝炎后失代償期肝硬化的治療與手術技巧
肝炎后肝硬化是指肝炎病毒造成的慢性、彌漫性肝炎或廣泛肝實質損害繼續發展的結局。其主要病變有肝細胞變性、壞死、小結節性再生和纖維組織增生。肝硬化發展到一定程度，超出肝功能的代償能力，叫做肝硬化失代償期。臨床表現有肝功能減退和門靜脈高壓導致的脾腫大、腹水、食管和胃底靜脈曲張破裂出血和肝性腦病等。
肝炎后肝硬化的一般治療
在我國引起肝炎后肝硬化的常見的病因是乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus, HBV)和丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus, HCV)。2006年全國乙型肝炎流行病學調查表明，我國1～59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%，我國現有的HBV感染者約9 300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2 000萬例。
目前臨床上應用的抗HBV治療藥物主要有兩類：干擾素和核苷類似物，前者兼具誘導抗病毒蛋白產生和免疫調節的作用，但治療成本較高，不良反應較大。后者則通過抑制病毒多聚酶/反轉錄酶功能，能有效降低血清病毒載量，但長期用藥可導致耐藥突變株的出現。大多數患者即使經過長期抗病毒治療仍不能徹底清除病毒，停藥后復發率較高?？挂腋嗡幬锏呐R床應用明顯降低了HBV感染后肝硬化的發病率，但是由于我國感染HBV的基數大，每年仍有數十萬乙肝患者發展為肝硬化。
丙型病毒性肝炎，簡稱為丙肝，是一種由HCV感染引起的病毒性肝炎。2006年全國丙型肝炎流行病學調查表明，我國1～59歲一般人群HCV感染率為0.43%，約560萬人感染丙肝。目前對HCV應用藥物治療可以基本清除該病毒。但是無論是乙肝或者是丙肝，即使病毒被清除或者病毒的復制被抑制，肝細胞的破壞不再繼續發展，但是這些治療仍然不能逆轉失代償期肝硬化。
肝硬化門脈高壓的常規手術治療
肝硬化引起門靜脈壓力增加，導致脾臟腫大，脾功能亢進，門靜脈屬支壓力增高，胃冠狀靜脈，食管和胃底靜脈曲張，容易發生破裂出血。消化道出血和肝性腦病是引起肝硬化死亡的主要原因。針對肝硬化門靜脈高壓，手術方式可以分為分流和斷流兩類。如果要徹底解決肝硬化問題需要肝臟移植手術。
分流手術
分流手術是將門靜脈血液分流到腔靜脈系統。目的是降低門靜脈壓力，減少食管下段靜脈曲張破裂出血的可能性。
常用的手術方式有脾靜脈腎靜脈分流，門靜脈下腔靜脈分流，腸系膜上靜脈下腔靜脈分流，以及通過介入手術的經頸靜脈途徑肝內門體分流術(Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt, TIPSS)。其原理是經頸內靜脈途徑，在肝靜脈/下腔靜脈與門靜脈之間建立一條有效的分流通道，使一部分門脈血直接進入體循環，達到降低門靜脈壓力、控制和防止食管胃底靜脈曲張破裂出血和促進腹水吸收的目的。
這些手術的目的都是通過分流門靜脈血液進入下腔靜脈系統，降低門靜脈壓力，減少上消化道曲張的血管破裂出血。但是門靜脈血分流到腔靜脈，一些有毒物質沒有經過肝臟代謝直接進入體循環系統而引起肝性腦病是最常見的并發癥。此外，分流道狹窄與閉塞也是影響門靜脈壓力降低的因素。
斷流手術
斷流手術是做賁門周圍血管離斷，阻斷門靜脈血通過胃冠狀靜脈，賁門周圍靜脈，奇靜脈到上腔靜脈的分流[6]。由于15%左右的血流可以通過胃黏膜下靜脈進入食管下段靜脈，也有的手術進行胃底切斷再吻合，徹底阻斷門靜脈經過食管下段靜脈進入奇靜脈的血流，以期防止食管下段靜脈曲張破裂引起的消化道出血。但是這種手術方法僅僅阻斷了肝硬化患者病理狀況下建立起來的門靜脈經過奇靜脈到上腔靜脈的分流，斷流以后使門靜脈壓力增加，不久會在食管周圍形成新的側支重建，仍然還會發生食管下段靜脈曲張破裂出血。而且斷流手術往往因為也切斷了迷走神經，引起手術后的胃腸功能障礙。
肝臟移植手術
20世紀80年代以前，即使采用多種一般藥物治療和手術治療方法，肝硬化一旦發展到失代償期，5年存活機會僅有約20%。20世紀80年代以后，隨著肝移植技術的成熟及更有效的抑制排異藥物的臨床應用，肝移植后患者5年生存率可以達到75%～80%。所以肝移植成為治療失代償期肝硬化的最有效的方法。但是由于肝源緊張和昂貴的醫療費用，限制了肝移植的普及開展。
創新治療與手術技巧
間充質干細胞具有長期存活、不斷地自我繁殖的特性。骨髓間充質干細胞具有特殊的生物學多樣性，特別是多相分化潛能，間充質干細胞植入肝臟后，遂向病變部位遷移，成為病變部位的前體細胞，并分化為終末成熟細胞。已開展的臨床研究顯示自體間充質干細胞對肝硬化患者肝功能及臨床癥狀具有改善作用。
如果對艾滋病合并失代償期肝硬化患者做自體骨髓間充質干細胞移植，采集患者骨髓后做間充質干細胞分離有可能污染實驗室設施。筆者根據已有的醫學知識，考慮骨髓中包含有間充質干細胞、造血干細胞、血管始祖細胞和細胞間質。如果將骨髓整體移植到門靜脈，應該是將間充質干細胞和其周圍的微環境一起移植到肝臟，可能更有利于干細胞在肝內的存活和增殖。
筆者在2009年開始對14例艾滋病合并失代償期肝硬化患者進行脾臟切除手術加自體骨髓經門靜脈輸注治療，結果2例患者手術后2 d死于腹腔出血和肝功能衰竭，12例患者在手術后3個月由原來的肝功能Child-Pugh分級從C級或者B級全部恢復到A級。1例患者手術后第3年死于吸毒引起的癲癇發作，其余11例至今肝功能維持在A級，全身情況明顯好轉。
艾滋病合并失代償期肝硬化需要應用抗逆轉錄病毒治療，如果是艾滋病合并HBV感染，抗逆轉錄病毒治療已經包含了對HBV的治療，如果是艾滋病合并HCV感染，還需要加用索非布韋等藥物治療清除HCV。我們觀察3例HCV感染者用索非布韋治療1個月后檢測不到丙肝病毒。持續用索非布韋6個月后停藥。1年后復查肝臟體積增大，彈性超生檢查提示肝臟硬度減低。仍然檢測不到HCV。經過抗逆轉錄病毒治療，所有患者周圍血中檢測不到艾滋病病毒，5例合并HBV感染患者仍然可以檢測到HBV，但是病毒載量低于每微升1 000 copy。7例艾滋病合并失代償期肝硬化患者因為擔心手術風險，采用抗逆轉錄病毒治療和保肝利尿等治療，結果3年內全部死于肝臟衰竭。
我們將這種方法應用到100多例沒有艾滋病病毒感染的一般肝硬化患者身上，結果收到更好的療效。例如1例男性患者，56歲，失代償期肝硬化大量腹水合并臍疝(見封四，圖1)。CT檢查提示肝臟明顯萎縮，肝臟體積1 302 ml，大量腹水，脾臟腫大(見封四，圖2)。在多家醫院就診后都認為需要做肝移植。我們對患者進行脾切除加臍疝修補，自體骨髓經門靜脈輸注治療。手術后3個月，肝功能Child-Pugh分級從C級轉成A級，手術后1年，肝功能正常，腹部傷口愈合良好(見封四，圖3)。CT檢查提示肝臟明顯增大，體積1 796 ml，腹水基本消失(見封四，圖4)。對于肝功能C級的患者手術風險比較高，圍手術期輸注白蛋白、凝血酶原復合物、纖維蛋白原，改善肝臟功能，手術中經胃網膜右靜脈插管埋置骨髓輸注裝置，輸注自體骨髓。隨著自體骨髓干細胞在肝內發生復雜的變化，肝硬化組織中的膠原纖維被降解和吸收，肝臟組織的增生和體積增大，肝功能好轉，門靜脈壓力會逐漸降低。但是在手術后1年內，仍然有可能隨時發生上消化道出血，需要經胃鏡檢查，套扎食管黏膜下明顯曲張的靜脈血管。這樣我們做脾臟切除解除脾功能亢進，不做賁門周圍血管離斷，減少了手術損傷。食管黏膜下靜脈曲張用胃鏡下套扎治療。待肝硬化逐漸逆轉，食管黏膜下靜脈曲張程度將會逐漸減輕。
圖1 失代償肝硬化大量腹水合并臍疝患者手術前照片
圖2 手術前腹部CT斷層照片
圖3 脾切除加自體骨髓輸注1年后患者照片
圖4 1年后對比手術前同一部位CT斷層照片
肝硬化門靜脈高壓癥是臨床上常見的可以致命的嚴重疾病，該疾病的發生機制、演變有復雜的病理變化和高深的理論內容，治療過程中有很多已知或未知的因素難以掌握，圍手術治療又頗為復雜。精細的圍手術期治療加自體骨髓經門靜脈輸注，有可能使失代償期肝硬化患者逆轉回健康狀態。
The End
FIS2017（10周年）強勢來襲！
