圖*仝小林教授在第四期大師講經典授課
前言
糖尿病的發展規律及用藥：
脾虛胃熱（干姜黃連黃芩人參湯）——氣津兩傷（白虎加人參湯）——肝腎陰虛（知柏地黃丸）——陰陽兩虛（金匱腎氣丸）——脾腎陽虛（附子理中湯），由此知，在消癉發展過程中，脾腎是關鍵病理中心。
消癉病名，《內經》中共出現14次，
散見于5篇之中。
“消”的含義有以下幾種：
①指多食善饑，王冰注：“善消水谷”，馬蒔注：“胃中熱盛······水谷即消”。
②指形體消瘦，如《靈樞·五變》曰：“消肌膚”及楊上善注：“內熱消瘦”。
③指消耗，《景岳全書·消渴》謂：“消，消爍也，亦消耗也，凡陰陽氣血日見消敗者，皆謂之消”。
④指火，《儒門事親·三消當從火斷》謂：“消者，燒也，如火烹燒，物之理也”。
以上①、②是指癥狀上多食善饑或形體消瘦，
③、④是對病機上多為火熱耗傷氣血的特性而言，分別從不同角度解析本病的病理特點。
“癉”字含義也很廣，
與疾病有關的涵義有四：
第一，指病。
《后漢書·李通傳》注云：癉，病也。
《后漢書·李固傳》“下民率癉”中“癉”也是病的意思。
第二，癉通疸字，指黃疸病。
《山海經·西山經》服之已癉。注：黃病也。
《素問·玉機真臟論》曰：“肝傳之于脾，病名肝風，發癉，腹中熱，煩心出黃。”發癉出黃，即為身目小便黃的黃疸病。
第三，“癉”在《內經》中有“熱”、“熱病”之義。
如《素問·瘧論》曰：“癉瘧者，肺素有熱氣盛于身，厥逆上沖······令人消爍脫肉，故命日癉瘧。”
王冰注：“癉，熱也，極熱為之也。”本句，丹波元簡注：“癉，即溫熱之病。”
第四，勞苦義。朱峻聲《說文》有：癉，勞病也。
但此意不見于《內經》，經中“憚”似有“勞”病。之義，如《靈樞·本神》：“喜樂者，神憚散而不藏。”
《內經詞典》：“憚，勞苦不閑，動蕩不已。”
可見，在《內經》中“癉”的“勞病”之意已經非常模糊了。
（一）消癉的內涵
（1）基礎病機主要是臟腑柔弱：諸臟虛弱，調適能力較差，若飲食起居不慎，或七情變化，易傷臟腑而生諸病。
脾失養不能為胃行其津液；
肝失養而疏泄失常，或致相火妄動，鑠津液；
腎失養而精血虧少，封藏失職，一不能蒸騰津液上承，二不能蒸騰衛氣上運溫肺固表，而使飲入于胃后不經布散而直趨于下，流失于外。
或因郁怒致肝氣上逆，氣血上壅而積于胸中，氣血郁滯，郁久化熱，耗鑠津液，津傷血液不暢而瘀。
如此種種，均可導致水谷津液不歸正化，吸收散布異常，引起消癉發生。
（2）臨床癥狀可見性情急躁（其心剛，剛則多怒），內熱（血脈不行，轉而為熱），肌肉消瘦痿弱；
胸中不舒，皮膚色紅充血；目堅硬（堅）活動不靈活（固）而深陷（深），橫眉直視（長沖直揚）。
消癉除了肌膚消瘦外，先天稟賦不足也是消癉的主要特點，這與現代1型及1.5型糖尿病十分相似。
1型及1.5型糖尿病常常形體消瘦，為自身免疫性疾病，遺傳易感性是其發病的先決條件，很多患者在確診前已經存在胰島細胞抗體陽性或谷氨酸脫羧酶抗體陽性等免疫學異常，并且常常在病毒感染、飲食不當等環境因素誘發下發病，出現胰島自身免疫破壞，即類似消癉先天稟賦異常，復因后天調攝不慎而起病。
因此說，1型及1.5型糖尿病可歸屬消癉范疇。
另外，臨床也可見一些2型糖尿病患者其形體較為消瘦，體質偏弱，并且無明顯的嗜食肥甘史，而胰島抗體陰性。
這部分2型糖尿病的發生可能與其基礎體質及遺傳環境相關，有研究證實了遺傳因素對胰島功能的影響，遺傳缺陷影響脂肪組織的發育和功能可導致糖尿病發生。
這部分2型患者，其發病也存在稟賦異常的基礎，因此，我們亦將其歸于'消癉'范疇。
（二）消癉與其他名詞的區別
1.消癉與消渴
消渴之名，最早見于《素問·奇病論》，是論消渴逐漸形成的病理過程。
《諸病源候論》將消渴的臨床表現歸納為八候，明確指出“夫消渴者，渴不止，小便多是也”。
唐·王燾《外臺秘要》引隋·甄立言《古今錄驗》云“消渴病有三：一渴而飲水多，小便數，無脂似麩片甜者，此皆消渴病也；而吃食多，不甚渴，小便有油者，此消中病也，三渴而飲水不能多，陰痿弱，但腿腫，腳先瘦小，數小便者，此腎消病也。”故“消渴”一詞，既指口渴欲飲水，水自內而消的癥狀，又指癥狀為口干、口渴欲飲水、小便頻數的病證名稱。
消渴之“消”當為消耗之義，是說明其陰虛火旺、消灼津液的病機，“渴”指煩渴，因消耗而渴。
而消癉中的“消”指消瘦，“癉”指病，消癉是以消瘦為主要表現的一類疾病。臨床表現上消渴重在渴，消癉重在消瘦。
“消癉”是以肌膚消瘦，熱蘊于內為特征寫而消渴則是由于熱盛進一步傷陰，津液虧少造成的，表現為消灼、消耗的癥狀特點。由此可見，消渴與消癉之間并不能畫等號。
2.消癉與糖尿病并發癥
有人認為消癉屬于糖尿病并發癥期。
《素問·通評虛實論》云：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發逆，甘肥貴人，則高梁之疾也，隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也；
暴厥而聾，偏塞閉不通，內氣暴薄也，不從內，外中風之病，故瘦留著也”。
由于古籍的文字之間并無句逗隔開，從而造成人們對文義理解的差異，這種認識是將消癉和仆擊、偏枯之間看作并列關系，認為消癉是消渴病的進一步發展，即為糖尿病并發癥期階段。
然而考究原文可以看出，仆擊、偏枯、痿厥均為氣血虧虛、虛風內動引起，顯然與消癉不屬一類，消瘴與仆擊、偏枯之間應為遞進關系，后者是消癉的進一步發展。
二、脾虛胃熱是消癉核心病機，
其病理中心在脾腎
消癉的發生與先天稟賦相關，《靈樞·五變篇》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”
而五臟之中，腎為先天之本，脾為后天之本，故臟腑虛弱最關乎脾腎，如《靈樞·邪氣臟腑病形篇》云“腎脈微小為消癉”。
腎虛則臟腑先天不足，功能低下，脾虛則運化無力，若飲食不慎則更傷脾胃，令谷食難運，日久化熱，可致陽土（胃土）有熱，陰土（脾土）愈虛。
《脾胃論》云：“睥胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”，因而脾腎更虛，邪火伏胃。
肝脈挾胃，若胃中伏火邪波及肝木，可成肝熱；“既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛”（《脾胃論》），故心火易生。
化熱是消癉形成的關鍵，內熱既成，消癉易發，正如《靈柩·五變篇》所述“其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆流，髖皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”
然消癉之熱非由實熱而來，乃緣于脾腎之虛，如《脾胃論》云：“睥胃虛則火邪乘之，而生大熱”，其火邪為脾胃氣虛下流于腎形成的陰火，雖見“大熱”，實為虛火，脾腎兩虛是其根本。
因此說，胃熱脾虛是消癉形成的核心病機，脾腎兩臟是消癉的病理中心。
體內大熱，易消灼陰津，耗傷正氣，以致氣陰兩傷，肝腎陰虧，脾腎愈虛，則消癉發為消渴，若繼續發展則變為消渴并病，其病機演變規律大致為：“脾虛胃熱（干姜黃連黃芩人參湯）——氣津兩傷（白虎加人參湯）——肝腎陰虛（知柏地黃丸）——陰陽兩虛（金匱腎氣丸）——脾腎陽虛（附子理中湯），由此知，在消癉發展過程中，脾腎是關鍵病理中心。
三、脾虛胃熱與消癉階段主癥的關系
(1)消瘦。素體五臟柔弱，先天不足，致供養不足，復因內熱耗灼陰分，血熱灼傷津液，致陰津更虧，臟腑失養，機體失充，故愈見消瘦。誠如張介賓注：“消癉者······謂內熱消中而肌膚消瘦也。”
(2)心煩易怒。肝脈挾胃，胃中伏火易循經波及于肝，肝為剛臟，喜調達惡抑郁，在志為怒，肝部化熱化火，肝火偏旺，則性情急躁易怒；“既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。”心主神志，主血脈，心火偏盛，故見心煩不安或不寐。
(3)多飲。胃伏火邪于氣分，加之肝脈連肺，火熱上灼肺津，中消胃液，加之血
中有熱，煎灼血中津液，以致津液虧損而見口渴多飲。
(4)多食。胃中伏火，中土灼熱，經曰：“熱能消谷”，故見多食。
四、消癉的主要證候演變
1．熱傷氣陰——消渴
素體陰虧，加之情志郁怒化火，體內之熱耗灼陰液，即如《三消論》云：“五志過極皆從火化，熱盛傷陰，致令消渴。”火熱耗氣，陰損及氣，終致津虧燥熱，氣陰兩虛，發為消渴。
2．熱傷血絡——血管并發癥
《金匱要略》首篇言“極熱傷絡”。大熱內蘊，則熱傷血絡，絡損血溢，留而為瘀，或火熱灼津，津虧血瘀，或因久病入絡，血瘀絡損，終致病血阻滯，絡脈損傷。
眼絡損傷，可見出血、昏盲、雀目等；腎絡損傷，則可見水腫、多尿、精微泄漏等。
由于熱是消癉形成的核心病機，其引起的絡脈病變多是因熱而傷，因瘀而損，少見痰、濁、脂、膏等病理產物膠結蓄積、壅聚血脈，故臨床以絡脈病變即微血管并發癥常見。
五、消癉的治療
《靈樞·師傳》：“便病人奈何？岐伯曰：夫中熱消癉則便寒，寒中之屬則便熱。
胃中熱則消谷，令人懸心善饑，臍以上皮熱；腸中熱則出黃如糜，臍以下皮寒。胃中寒，則腹脹；腸中寒，則腸鳴飧泄。胃中寒、腸中熱，則脹而且泄，胃中熱、腸中寒則疾飲，小腹痛脹。”
楊上善云：“中，腸胃中也，腸胃中熱，多消飲食，即消癉病也。熱中宜以寒調，寒中直以熱調，解其便也。自此以下，廣言熱中、寒中之狀。”
張介賓：“此下皆言治病之所便也，中熱者，中有熱也，消癉者，內熱為癉，善饑渴而日消瘦也，凡熱在中，則治便于寒，寒在中則治便于熱，是皆所以順病情也。”此兩段文字提示、消癉多由內熱所致，故治療時當以清熱為主。
同時，因先天稟賦不足是消癉發病的先決條件，尤其以脾腎兩臟為主，故治療時應顧及臟腑柔弱的一面，清熱的同時兼顧補益脾腎，臨床常以干姜黃連黃芩人參湯加減，既以黃連、黃芩清內熱，又以參類補益脾腎，內熱甚者，多用西洋參，氣虛較重，多用黨參，另加干姜辛熱護中；而素體陰虛者更易發為消渴，尤當注重滋陰，常用知母、生地一類。
