2月份，最新的2017版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（簡稱醫(yī)保目錄）推出，納入了新型口服抗凝藥：達(dá)比加群酯（乙類醫(yī)保，限華法林治療控制不良或出血高危的非瓣膜性房顫患者）和利伐沙班（乙類醫(yī)保，限華法林治療控制不良或出血高危的非瓣膜性房顫患者；下肢關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者）

我國是房顫發(fā)病大國，房顫最大的危害就是腦卒中，并且房顫導(dǎo)致的卒中具有高致殘性、高致死性、高復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)。房顫患者卒中總體發(fā)生風(fēng)險是無房顫人群的5倍，如果不采取預(yù)防治療措施，每年每20名房顫患者中就會有近1人（5％）發(fā)生卒中。減少由房顫引起的卒中，必須從源頭抓起，即對于有中、高卒中危險性的房顫患者進(jìn)行抗凝治療，也就是服用抗凝藥物。目前指南對非瓣膜型房顫抗凝藥物推薦的有華法林、達(dá)比加群和利伐沙班片。

三種抗凝藥的特點(diǎn)

華法林

作用機(jī)制：維生素K拮抗劑。

優(yōu)點(diǎn)：

1、華法林用于房顫、深靜脈血栓、肺栓塞、機(jī)械心臟瓣膜患者治療已經(jīng)幾十年，療效肯定。其最常用的目標(biāo)INR水平是2到3。

2、價格便宜，1片不足1元人民幣。

缺點(diǎn)：

1、需要用藥好幾天才可能達(dá)標(biāo)，在起效之前，常需要注射抗凝藥物。

2、常常因INR波動，而需要調(diào)整劑量及頻繁監(jiān)測血液指標(biāo)。有時候，即使INR沒有超標(biāo)，也會出現(xiàn)腦出血。

3、維生素K含量高的食物（深綠葉菜，例如菠菜）可以降低INR，有些藥物（包括一些抗生素）可以升高INR。有幾百種藥物可以和華法林發(fā)生相互作用。

用法：從低劑量（2.5mg或3mg）開始，根據(jù)INR值調(diào)整劑量。

達(dá)比加群

作用機(jī)制：直接凝血酶抑制劑。

優(yōu)點(diǎn)：

1、對于非瓣膜型房顫患者，達(dá)比加群預(yù)防中風(fēng)的效果比華法林更好，并降低了腦出血的風(fēng)險。

2、對于治療深靜脈血栓和肺栓塞，達(dá)比加群和華法林效果近似。

3、不需要抽血監(jiān)測，沒有食物相關(guān)作用，藥物間相互作用甚少。

缺點(diǎn)：價格昂貴。

用法：達(dá)比加群的劑量是150毫克，每天兩次。對于腎功能不全的，可能需要減量至75毫克，每天兩次。

利伐沙班

作用機(jī)制：X因子抑制劑。

優(yōu)點(diǎn)：

1、對于房顫的卒中預(yù)防，利伐沙班和華法林效果類似，而腦出血風(fēng)險降低。對于深靜脈血栓和肺栓塞的治療和預(yù)防，利伐沙班和華法林效果相當(dāng)，而嚴(yán)重出血并發(fā)癥低。

2、不需要抽血監(jiān)測。

缺點(diǎn)：價格昂貴。

用法：每天口服1至2次。對于慢性腎病患者可能需要減量。

幾種抗凝藥物的選擇原則

1、指南推薦。歐洲各醫(yī)學(xué)會的指南推薦對于房顫卒中預(yù)防的最佳選擇是新型口服抗凝藥。美國指南推薦對于INR難以維持在目標(biāo)水平的患者首選新型口服抗凝藥。

2、根據(jù)藥物依從性選擇。經(jīng)常忘記服藥的患者選用華法林，因?yàn)槿A法林作用時間較長，而且INR監(jiān)測可以提醒患者。

3、便利性原則。新型口服抗凝藥不需要監(jiān)測血液指標(biāo)，不需要調(diào)整劑量，基本和食物及其他藥物無相互作用。

4、個人經(jīng)濟(jì)能力。華法林價格便宜，新型抗凝藥物價格昂貴。

既往由于經(jīng)濟(jì)原因，大量房顫房顫患者不得不選用華法令抗凝，但由于應(yīng)用華法令必須反復(fù)抽血監(jiān)測INR值，導(dǎo)致大量需要抗凝的中高?；颊咦罱K放棄抗凝而選擇阿司匹林/氯吡格雷抗血小板聚集，無法有效的預(yù)防腦卒中不良事件的發(fā)生。現(xiàn)在，新型口服抗凝藥進(jìn)入了醫(yī)保目錄，意味著將有更多的房顫患者可以接受恰當(dāng)?shù)目鼓委煟梢愿玫臏p少相關(guān)腦卒中事件發(fā)生。