《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（全科）進(jìn)修教育講座》
編者按：為了幫助基層醫(yī)生學(xué)習(xí)心電圖基本知識，掌握看圖診病的基本技能，從這一期開始，本刊在《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（全科）進(jìn)修教育講座》欄目開設(shè)了《臨床實(shí)用心電圖入門》，系列連載。與以往的心電圖教材不同的是，本講座以基層內(nèi)科醫(yī)生和全科醫(yī)生為對象，更多地強(qiáng)調(diào)從臨床的視角來看心電圖，突出實(shí)用性，盡量做到深入淺出，每一講一個主題，從實(shí)例引出概念，臨床用得上的多講，不實(shí)用的少講或不講。我們希望通過本講座使更多的基層醫(yī)生能夠?qū)W懂、看懂心電圖，并能運(yùn)用于臨床工作中，同時歡迎讀者隨時將你們的意見、要求和問題告訴我們。
四、高度AVB（包括幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯）
當(dāng)房室傳導(dǎo)比例超過2:1時即稱為高度AVB（見圖31-1至31-7）。心電圖中大部分P波不能下傳，可3:1、4:1、5:1甚至6:1下傳。與Ⅱ°AVB中莫氏Ⅱ型相比 QRS脫落多，常超過50%以上，無文氏現(xiàn)象。也有人認(rèn)為這是一種Ⅱ°AVB中嚴(yán)重的莫氏Ⅱ型。高度AVB可伴有交界區(qū)或室性逸搏及逸搏心律，也可出現(xiàn)房室分離、心室奪獲或室性融合波。當(dāng)房室傳導(dǎo)極為困難，出現(xiàn)高比例的房室傳導(dǎo)或偶爾有心室奪獲時，也可稱為幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯。高度AVB是最嚴(yán)重類型的不完全性房室傳導(dǎo)阻滯，常常是完全性房室傳導(dǎo)阻滯的前奏。
五、Ⅲ°AVB（完全性房室傳導(dǎo)阻滯）
Ⅲ°AVB是指所有心房激動均不能下傳至心室，也就是心房到心室的電激動全部中斷。這樣就形成在心臟內(nèi)存在兩個互相無關(guān)聯(lián)的起搏點(diǎn)，即完全性房室分離。心房由竇房結(jié)控制，心室由心室自主心律控制。心電圖特點(diǎn)（見圖31-8至31-17）為P-P相等，R-R相等，P-R不等；P波頻率>QRS頻率。QRS波群多數(shù)寬大畸形，少數(shù)可呈正常時限。心室率一般較慢，多數(shù)在30-60次/分。QRS波群形態(tài)及頻率取決于房室傳導(dǎo)阻滯的部位，如阻滯在希氏束分叉以上時，QRS波群形態(tài)大致正常，呈窄QRS，心室率40-60次/分；如阻滯在希氏束分叉以下時，QRS波群形態(tài)呈寬QRS，心室率30-45次/分。診斷時要注意如果有偶然的竇性激動下傳，而發(fā)生心室奪獲，這將表明房室間傳導(dǎo)并未完全中斷，不能診斷為Ⅲ°AVB，只能診斷為幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯 （見圖31-6）。
由于心房顫動或撲動時全部導(dǎo)聯(lián)P波消失，其如何判斷合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯?房顫或房撲時，Ⅲ°AVB 的典型心電圖特征已不可能存在。如此時出現(xiàn)緩慢的、R-R相等的心室率，則應(yīng)考慮合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯（見圖31-15至31-17）。心室率一般不應(yīng)超過60次/分。
在此復(fù)習(xí)有關(guān)房室分離（Atrioventricular Dissociation）概念。完全性房室分離與完全房室傳導(dǎo)阻滯，二者之間有相同之處也有很大區(qū)別。房室分離又稱房室脫節(jié)，其指心房與心室各自由不同起搏點(diǎn)控制，即心房由竇房結(jié)或房性異位起搏點(diǎn)，包括心房顫動控制，心室由心室異位起搏點(diǎn)或房室交界區(qū)起搏點(diǎn)控制，兩者互不相干的進(jìn)行獨(dú)立活動，形成兩個節(jié)律并存現(xiàn)象。
廣義的房室分離可分干擾性房室分離和阻滯性房室分離，前者通常稱為房室分離或干擾性房室分離、即狹義的房室分離，而后者即為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)擬診完全性房室傳導(dǎo)阻滯時，如室率過快（＞60次/分）應(yīng)懷疑是否存在干擾性完全性房室分離。
干擾性房室分離常見為心房由竇性心律失常或竇房傳導(dǎo)阻滯控制，而心室常為房室交界區(qū)或心室內(nèi)心動過速、甚至為陣發(fā)性心動過速，上下兩個起搏點(diǎn)在交界區(qū)發(fā)生持續(xù)干擾，此時心室率通常等于（稱等律性房室分離）甚至快于心房率。
另外與完全性房室傳導(dǎo)阻滯不同的是，房室分離一般不會持續(xù)存在，當(dāng)心房起搏點(diǎn)頻率加快或者房室交界區(qū)、心室異位起搏點(diǎn)頻率減慢時，上行激動就有可能通過房室結(jié)，重建竇性心律而結(jié)束房室分離狀態(tài)。從臨床意義上看完全性房室傳導(dǎo)阻滯幾乎百分之百是器質(zhì)性心臟病引起的一種危險狀態(tài)，需要人工植入心臟起搏器治療；而完全性房室分離則可能是一過性生理狀態(tài)，有時在健康青年睡眠時也可發(fā)生，但也可繼發(fā)于心肌缺血及抗心律失常藥物之后。
Ⅲ°AVB臨床體征是心室率極慢且規(guī)則，并伴有第一心音強(qiáng)弱不等。特別是可出現(xiàn)突然增強(qiáng)的第一心音，偶爾可聽到“開炮音”。“開炮音”是由于房室收縮不協(xié)調(diào)，當(dāng)心房與心室同時收縮時產(chǎn)生。Ⅲ°AVB（包括高度AVB）由于心室率極慢可導(dǎo)致心源性腦缺血（阿-斯綜合征）而威脅生命，因此要給予積極治療。
【本講小結(jié)】
1、當(dāng)房室傳導(dǎo)比例超過2:1時即稱高度AVB。可3:1、4:1、5:1甚至6:1下傳。
2、與Ⅱ°AVB中莫氏Ⅱ型相比高度AVB的 QRS脫落多，常超過50%以上，無文氏現(xiàn)象。
3、出現(xiàn)高比例的房室傳導(dǎo)或偶爾有心室奪獲時，也可稱為幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯。
4、Ⅲ°AVB是指所有心房激動均不能下傳至心室，也就是心房到心室的電激動全部中斷。這樣就形成在心臟內(nèi)存有兩個互相無
關(guān)聯(lián)的起搏點(diǎn)，即完全性房室分離。心房由竇房結(jié)控制，心室由心室自主心律控制。
5、Ⅲ°AVB心電圖特點(diǎn)為P-P相等，R-R相等，P-R不等；P波頻率>QRS頻率。QRS波群多數(shù)寬大畸形，少數(shù)可呈正常時限。
心室率一般較慢，多數(shù)在30-60次/分。
6、Ⅲ°AVB 時QRS波群形態(tài)及頻率取決于房室傳導(dǎo)阻滯部位。如阻滯在希氏束分叉以上時，QRS波群形態(tài)大致正常，呈窄
QRS，心室率40-60次/分；如阻滯在希氏束分叉以下時，QRS波群形態(tài)呈寬QRS，心室率30-45次/分。
7、廣義的房室分離可分干擾性房室分離和阻滯性房室分離，前者通常稱為房室分離或干擾性房室分離、或稱狹義的房室分
離，而后者即為Ⅲ°AVB。當(dāng)擬診Ⅲ°AVB時，如室率過快（＞60次/分）應(yīng)懷疑是否存在干擾性完全性房室分離。
8、Ⅲ°AVB幾乎百分之百是器質(zhì)性心臟病引起的一種危險狀態(tài)，需要人工植入心臟起搏器治療。
9、Ⅲ°AVB臨床體征是心室率極慢且規(guī)則，并伴有第一心音強(qiáng)弱不等。特別是可出現(xiàn)突然增強(qiáng)的第一心音，偶爾可聽到“開炮音”。
【思考題】
138、什么叫高度AVB？
139、高度AVB與Ⅱ°AVB中莫氏Ⅱ型相比有何不同？
140、什么叫幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯？
141、什么叫Ⅲ°AVB？
142、Ⅲ°AVB心電圖特點(diǎn)是什么？
143、Ⅲ°AVB 時QRS波群形態(tài)及頻率與何有關(guān)？
144、狹義的房室分離與Ⅲ°AVB有何異同？
145、Ⅲ°AVB典型臨床體征有哪些？
146、Ⅲ°AVB有何臨床意義？
