早期的非適應(yīng)性圖式包括與個(gè)體童年傷害經(jīng)歷有關(guān)的記憶、情緒、軀體感覺(jué)和認(rèn)知，所有這些內(nèi)容形成一種模式，在生活中不斷重現(xiàn)。無(wú)論是人格障患者還是健康狀況稍好的患者，核心圖式是相同的，包括遺棄、虐待、情感剝奪、缺陷和情感壓抑等圖式。人格障礙患者有相同的圖式，只是他們的圖式更多更嚴(yán)重。圖式本身并不使人格障礙患者區(qū)別于健康患者，而是她們用以應(yīng)對(duì)這些圖式的極端方式以及由這些應(yīng)對(duì)方式形成的模式。
如前所說(shuō)，模式概念源于邊緣性人格障礙 ( borderline personality disorder,BPD )患者的臨床治療。當(dāng)我們應(yīng)用圖式模式治療這些患者時(shí)，通常會(huì)遇到兩個(gè)問(wèn)題。首先，BPD患者幾乎有18種圖式(特別是遺棄、不信任/虐待、情感剝奪、缺陷、缺乏自我控制、壓抑和懲罰)。事實(shí)證明，采用我們最初的方法，同時(shí)治療如此多的圖式是無(wú)效的，我們需要進(jìn)行分類。其次，在治療BPD患者的過(guò)程中，我們（像其他臨床工作者一樣）經(jīng)常遇到這些患者從一種激烈的情感狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)入另一種狀態(tài)。她們一會(huì)兒生氣，一會(huì)兒害怕，一會(huì)兒脆弱，一會(huì)兒沖動(dòng)，幾乎就像你同時(shí)治療幾個(gè)不同的患者。
圖式揭示的是特質(zhì)，其本身并沒(méi)有描述這種快速轉(zhuǎn)變的狀態(tài)，我們發(fā)展了模式概念，以描述BPD患者迅速轉(zhuǎn)變的情感狀態(tài)。
BPD患者對(duì)生活事件的反應(yīng)通常是從一種模式迅速轉(zhuǎn)入另一種模式，而健康患者模式較少且不太極端，每一模式保持的時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)。 BPD患者有很多極端的模式，并且這些模式時(shí)常轉(zhuǎn)換。另外，當(dāng) BPD患者轉(zhuǎn)入一種模式時(shí)，其最模式似乎都消失了。不像健康患者，可以同時(shí)體驗(yàn)兩種或兩種以上的模式，因此，一種模式可以調(diào)節(jié)另一種模式的強(qiáng)度。當(dāng) BPD患者進(jìn)入種模式時(shí)，似乎很難接近其他模式，他們的模式幾乎是完全分離的。
BPD患者的圖式模式
1 遺棄兒童
2 憤怒與沖動(dòng)兒童
3 懲罰父母
4 分離保護(hù)者
5 健康成人
我們首先簡(jiǎn)要總結(jié)一下這些模式，然后再對(duì)每個(gè)模式進(jìn)行詳細(xì)描述。遺棄兒童模式是內(nèi)心遭受痛苦的兒童( suffering inner child )，患者因此感到痛苦和恐懼，這些痛苦和恐懼與遺棄、虐待、剝奪、缺陷和壓抑等圖式有關(guān)。憤怒與沖動(dòng)兒童模式的表象是發(fā)怒或沖動(dòng)，因?yàn)樗镜那楦行枰獩](méi)有被滿足。在遺棄兒童模式中全激活相同的圖式，但通常是憤怒的情感體驗(yàn)。懲罰父母模式是責(zé)備和懲罰父母的內(nèi)化。當(dāng)這一模式活躍時(shí)，患者通常會(huì)變成殘忍的自虐者。在分離保護(hù)者的模式中，患者關(guān)閉所有情感，斷絕與他人的往來(lái)，行為舉止就像機(jī)器人。健康成人模式在多數(shù)BPD患者中很少見(jiàn)，特別是在開(kāi)始治療的時(shí)候。從某種意義上說(shuō)，問(wèn)題的根本原因在于 BPD患者沒(méi)撫慰性的父母模式來(lái)安慰和照顧他們，這也是他們不能忍受分離的主要原因。
治療師為患者示范健康成人模式，直到患者最終把治療師的態(tài)度、情感、反應(yīng)和行為內(nèi)化為自己的健康成人模式。治療的主要目的是塑造患者的健康成人模式以培育和保護(hù)遺棄兒童，教會(huì)憤怒與沖動(dòng)兒童以更適當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)憤怒和滿足自己的需要，打敗和趕走懲罰父母，并逐漸替代分離保護(hù)者。
識(shí)別模式最簡(jiǎn)單的辦法是通過(guò)模式的情感特點(diǎn)( feeling tone )。每個(gè)模式都有其特征性的情感。遺棄兒童模式具有遺棄兒童悲傷、害怕、脆弱和無(wú)防備的情感。憤怒與沖動(dòng)兒童模式具有憤怒和無(wú)法控制的情感，如對(duì)抑制他們需要的看護(hù)者尖叫與攻擊，或沖動(dòng)行事以滿足這些需要。懲罰父母模式的特點(diǎn)是嚴(yán)厲、指責(zé)和不寬恕的。分離保護(hù)者的是平淡、無(wú)感情和機(jī)械的。健康成人模式具有健康和關(guān)愛(ài)的父母情感。治療師可通過(guò)傾聽(tīng)語(yǔ)調(diào)和觀察患者的說(shuō)話方式來(lái)辨別不同的模式。圖式治療師在任何時(shí)候都應(yīng)該能夠熟練辨認(rèn)患者的不同模式，并依據(jù)制定的具體治療策略對(duì)患者的模式進(jìn)行治療。
我們現(xiàn)在詳細(xì)描述每個(gè)模式，包括每個(gè)模式的功能、表現(xiàn)、癥狀以及治療師治療不同模式的BPD患者所采用的基本策略。
遺棄兒童模式
在第八章中，我們描述了脆弱兒童模式。正如前面所說(shuō)，我們相信這一模式是固有的和普遍的。遺棄兒童模式是BPD患者中最常見(jiàn)的脆弱兒童的表現(xiàn)形式，這一模式的主要特點(diǎn)是遺棄。在遺棄兒童模式中，患者顯得脆弱和孩于氣，他們感到痛苦、狂亂、害怕‘迷失，缺少愛(ài)，感到非常無(wú)助和孤獨(dú)，始終為尋找能照顧自己的父母角色而感到困擾。患者像小孩一樣天真和依賴他人，他們將治療師理想化，幻想能夠被治療師解救。他們拼命努力以防被看護(hù)者遺棄，有時(shí)他們對(duì)遺棄的感知接近了妄想的程度。
脆弱兒童模式形成時(shí)的特定年齡可以解釋患者的認(rèn)知風(fēng)格。健康程度稍高一些的患者形成脆弱兒童模式時(shí)的年齡較大(通常是4歲或4歲以后)。BPD患者形成脆弱兒童模式時(shí)年齡較小(通常是3歲或3歲以下)。BPD患者的遺棄兒童模式通常不具有在客體永久性，他們不能再現(xiàn)看護(hù)者撫慰性的精神形象，除非看護(hù)者出現(xiàn)在他們面前。遺棄兒童永遠(yuǎn)生活在現(xiàn)在，他們對(duì)過(guò)去和未來(lái)沒(méi)有清楚的概念，從而也加強(qiáng)了患者的緊迫感和沖動(dòng)，因?yàn)槟壳鞍l(fā)生的就是全部的現(xiàn)在、過(guò)去和未來(lái)。遺棄兒童通常語(yǔ)言能力是，主要通過(guò)動(dòng)作(而非言語(yǔ))表達(dá)情感。情感簡(jiǎn)單，沒(méi)有起伏。
BPD患者的四個(gè)模式分別在不同的年齡段起作用。例如，分離保護(hù)者通常是成人，而脆弱兒童和憤怒兒童模式像孩子。患者常常認(rèn)為懲罰父母擁有一定的權(quán)力和學(xué)問(wèn)，就像孩子認(rèn)為自己的父母有權(quán)力與學(xué)問(wèn)一樣。
遺棄兒童模式包含患者的核心圖式。治療師緊緊抓住這些圖式安慰患者，并通過(guò)治療關(guān)系進(jìn)行有限再撫育，從而對(duì)患者進(jìn)行部分矯正。治療處于遺棄兒童模式的 BPD患者時(shí)，治療師的基本策略是幫助他們認(rèn)同和接受自己的需要，滿足他們的安全儂戀、關(guān)愛(ài)、共情、坦誠(chéng)和自發(fā)的自我表達(dá)等基本的情感需要。
憤怒與沖動(dòng)兒童模式
雖然我們很少碰到這一模式，但是，心理健康專家常常把這一模式與BPD患者聯(lián)系在一起。許多門診BPD患者的大部分時(shí)間都處于分離保護(hù)者的模式之中——這是患者的 '不履行( default )責(zé)任'模式。他們經(jīng)常會(huì)很快地轉(zhuǎn)入懲罰父母和遺棄兒童的模式。在少數(shù)情況下，當(dāng)患者不能再控制時(shí)，會(huì)轉(zhuǎn)入憤怒兒童模式，以發(fā)泄心中的憤怒，并為滿足需要而沖動(dòng)行事。
分離保護(hù)者和懲罰父母模式的作用是壓抑患者的需要和情感，有效地阻止遺棄兒童模式的需要和情感。需要和情感不斷積累，患者感到內(nèi)在的壓力越來(lái)越大。患者也許會(huì)說(shuō)類似于'我感到某些東西在我的內(nèi)心積聚'這樣的話(患者開(kāi)始?jí)粢?jiàn)像海嘯或暴雨一樣的災(zāi)難逼近)。隨著壓力不斷積聚，'最后的稻草'效應(yīng)產(chǎn)生(也許是由于與治療師或同伴的不良交流)，患者突然轉(zhuǎn)入憤怒兒童的模式，軸然大恕。
當(dāng)患者轉(zhuǎn)入這模式時(shí)，他們以不適當(dāng)?shù)姆绞桨l(fā)泄憤怒，變得暴怒、過(guò)分苛求，并貶低、控制或辱罵他人。他們?yōu)闈M足需要而沖動(dòng)行事，顯得具有操縱性和魯莽，威脅要自殺或?qū)嵤?zhǔn)自殺。例如，忠者聲稱除非別人按她的愿望行事，否則她將自殺或割傷自己(某患者在一次會(huì)談結(jié)束前誘發(fā)了遺棄的情感反應(yīng)，轉(zhuǎn)入了遺棄兒童模式，在走出會(huì)談室時(shí)她會(huì)說(shuō) '我現(xiàn)在就去浴室割我的腳脖子。')。在憤怒兒童模式中，患者就像享有特權(quán)或被慣壞一樣提要求，這使他們與他人疏遠(yuǎn)。但是，他們的要求并不真的是顯示權(quán)力，而只是拼命滿足自己基本的情感需要而已。
當(dāng)患者處于這一模式時(shí)，治療師的基本策略是設(shè)定限制并教育患者以適當(dāng)?shù)姆绞教幚響嵟蜐M足需要。
懲罰父母模式
這一模式的作用是因?yàn)榛颊咦隽艘恍┤绫磉_(dá)需要和情感之類的'錯(cuò)事'而進(jìn)行懲罰。它內(nèi)化了孩提時(shí)父母一方或雙方的憤怒、痛恨、厭惡、虐待和壓制，其表現(xiàn)和癥狀包括自我厭惡、自我批評(píng)、自我否定、自我傷害、自殺想法和自毀行為，處于這一模式的患者變成了對(duì)自己進(jìn)行懲罰和排斥的父母，她們會(huì)因自己擁有或表達(dá)了父母不允許的正常需要而對(duì)自己感到生氣。例如，她們通過(guò)割傷或挨餓的方式懲罰自己，用沖漠和嚴(yán)厲的語(yǔ)調(diào)談?wù)撟约海f(shuō)自己'邪惡'、'壞'和'骯臟'等。
當(dāng)患者處于懲罰父母的模式時(shí)，治療師的基本策略是幫助患者拒絕懲罰父母的影響和建立自尊。治療師維護(hù)遺棄兒童的需要和權(quán)利，努力趕走并取代懲罰父母。
分離保護(hù)者模式
除了一些嚴(yán)重的患者，多數(shù)BPD患者常處于分離保護(hù)者的模式，這一模式的作用是否定情感需要，與他人斷絕往來(lái)，舉止順從，目的是免受懲罰。
當(dāng) BPD患者處于分離保護(hù)者的模式時(shí)，一般表現(xiàn)得很正常，是'好患者'，他們做自己應(yīng)該做的一切，舉止得當(dāng)。他們按時(shí)參加會(huì)議，按時(shí)完成家庭作業(yè)，及時(shí)支付治療費(fèi)。他們既不表達(dá)情感需要，也平會(huì)情感失控。因此許多情療師實(shí)際可能錯(cuò)誤地強(qiáng)化了這一模式，主要原因是處于這一模式的患者否認(rèn)了自己的需要和情感，他們把獲得治療師的贊同作為自或認(rèn)同的基礎(chǔ)，而不是真實(shí)地面對(duì)自己。他們做治療師希望他們做的事，但并未與治療師真正地建立聯(lián)系。有時(shí)，治療師對(duì)患者完成全部的咨詢，但并未意識(shí)到患者幾乎一直處于分離保護(hù)者的模式。患者只是不斷地參加咨詢，但并未取得實(shí)質(zhì)的進(jìn)步。
分離保護(hù)者模式的主要表現(xiàn)與癥狀包括人格解體、空虛、無(wú)聊、物質(zhì)濫用、自傷、抱怨心身失調(diào)、'空白 '和像機(jī)器人一樣順從。當(dāng)咨詢中激發(fā)出情感時(shí)，患者會(huì)迅速地轉(zhuǎn)入分離保護(hù)者的模式以阻斷情感。當(dāng)患者處于這一模式時(shí)，治療師的基本策略是幫助患者在情感喚起時(shí)毫無(wú)抑制地體驗(yàn)情感、與他人交流并表達(dá)自己的需要。
一種模式可以激發(fā)另一種模式，認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)很重要。比如，患者可以在遺棄兒童的模式中表達(dá)自己的需要，轉(zhuǎn)入懲罰父母的模式時(shí)又會(huì)因此懲罰自己，然后再轉(zhuǎn)入分離保護(hù)者的模式以逃避懲罰之苦。 BPD患者常常陷入這種惡性循環(huán)，種模式以自固循環(huán)的(self-perpetuating loop )方式激起另一種模式。
如果我們?cè)谝粋€(gè)大范圍內(nèi)對(duì)BPD患者按心理健康的程度排序，那么，健康成人和脆弱兒童模式最健康，其次是體驗(yàn)真實(shí)情感和愿望的憤怒兒童，再次是始費(fèi)控制著患者行為的分離保護(hù)者，最后是懲罰父母模式。它具有難以恢復(fù)的特點(diǎn) :從長(zhǎng)遠(yuǎn)意義上說(shuō)，對(duì)患者最具破壞性。
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