【摘要】 本文對程國彭《醫學心悟》的學術思想進行了初步探討，《醫學心悟》是清代名醫、著名新安醫家程鐘齡的代表作，集中體現其首先明確“陰陽、表里、寒熱、虛實”八綱、首創“汗、和、下、吐、溫、清、消、補” 八法、“內傷外感致病十九字”病因、仲景傷寒學說及理法方藥等學術思想，對后世醫家及中醫方劑理論的豐富與發展產生較大影響。
【關鍵詞】 程國彭 《醫學心悟》 學術思想
程國彭，字鐘齡，原字山嶺，號恒陽子，晚年到當地普明寺修行，法號普明子，天都（今安徽歙縣）人，生卒年月不祥，附貢生。少年多病，酷愛醫學，經多年刻苦鉆研，臨證卓有效驗，四方求診者眾。對危重病人，只要有一線生機，均極力搶救，每能起死回生。著有《醫學心悟》［1］與《外科十法》二書。
《醫學心悟》系程氏積30年業醫心得，融會《內經》、《難經》及歷代名醫精華編寫而成。全書5卷，卷一載“醫中百誤歌”、“經腑論”、“內傷外感致病十九字”、“寒熱虛實表里陰陽辨”、“醫門八法”等文40余則；卷二論傷寒，分述《傷寒論》六經證治；卷三、卷四為內科雜癥及五官諸疾；卷五為婦產科病癥。是書所列各科病證先述病源、癥狀，次述診斷治療，并附程氏自擬經驗方。可謂分類清楚，論述簡要，所選方藥簡便易行，內容豐富，切于實用，是一部理論聯系臨床的中醫啟蒙著作，流傳甚廣，被后世認為是中醫入門的重要參考書。程氏歸宗普陀后，逢皇上撥款大修廟宇，前后寺僧及工作人等不下數千人，其中病患不一，有患背疽者，有患臁瘡、疥癬者，投以膏散，不半月而收功。因思《醫學心悟》未及外科，乃復會聚精神，參悟外科旨要，約為《外科十法》1卷，其書言簡而賅，方約而效，與《醫學心悟》合刊而成6卷。余偶讀是書，若有所悟，現管窺其學術思想如下。
明確八綱，概括病證總要
程氏將病證首次明確概括為八綱，指出“病有總要，寒、熱、虛、實、表、里、陰、陽，八字而已。病情既不外此，則辨證之法亦不出此。”
病之寒熱，全在口渴與不渴、渴而消水不消水、飲食喜熱與喜冷、煩躁與厥逆、溺之長短赤白、便之溏結、脈之遲數以分之。假如口渴而能消水，喜冷飲食，煩躁，溺短赤，便結，脈數，此熱也。假如口不渴，或假渴而不能消水，喜飲熱湯，手足厥冷，溺清長，便溏，脈遲，此寒也。病之虛實，全在有汗與無汗、胸腹脹痛與否、脹之減與不減、痛之拒按與喜按、病之新久、稟之厚薄、脈之虛實以分之。假如病中無汗，腹脹不減，痛而拒按，病新得，人稟厚，脈實有力，此實也。假如病中多汗，腹脹時減復如故，痛而喜按，按之則痛止，病久稟弱，脈虛無力，此虛也。病之表里，全在發熱與潮熱、惡寒與惡熱、頭痛與腹痛、鼻塞與口燥，舌苔之有無，脈之浮沉以分之。假如發熱惡寒，頭痛鼻塞，舌上無苔，脈息浮，此表也。假如潮熱惡熱，腹痛口燥，舌苔黃黑，脈息沉，此里也。病之陰陽，統上六字而言，所包者廣。熱者為陽，實者為陽，在表者為陽；寒者為陰，虛者為陰，在里者為陰。寒邪客表，陽中之陰；熱邪入里，陰中之陽。寒邪入里，陰中之陰；熱邪達表，陽中之陽。而真陰真陽之別，則又不同。假如脈數無力，虛火上炎，口燥唇焦，內熱便結，氣逆上沖，此真陰不足也；假如脈大無力，四肢倦怠，唇淡口和，肌冷便溏，飲食不化，此真陽不足也。寒熱、虛實、表里、陰陽之別，總不外此。
首創八法，立論治病之方
程氏首次將中醫治法明確歸類為八法，指出“論病之原，以內傷外感四字括之。論病之情，則以寒、熱、虛、實、表、里、陰、陽八字統之。而論病之方，則以汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法盡之。”并對八法的基本概念、適用范圍、代表方劑及使用禁忌等詳細闡述。如汗者，散也，邪在皮毛者，汗而發之；傷寒，其在半表半里者，惟有和之一法；下者，攻也，攻其邪也，病在里，則下之而已；消者，去其壅也，臟腑、經絡、肌肉之間，本無物而忽有之，必為消散，乃得其平；吐者，治上焦也，胸次之間，咽喉之地，或有痰食、癰膿，法當吐之；清者，清其熱也，臟腑有熱則清之；溫者，溫其中也，臟受寒侵，必須溫劑；補者，補其虛也，邪之所湊，其氣必虛，精氣奪則虛。
每法均列出當法不法，不當法而法，當法而妄法，當法不可法而又不可以不法，法之不得其法以誤人等不同情形，詳加論述。如在論汗法時，汗者，散也。風寒初客于人，此皮毛受病，法當汗之，若適時不汗，或汗不如法，此當汗不汗之過也。如元氣不足，或勞心好色，真陰虧損，或傷食，或寒痰厥逆，濕淫腳氣，內癰、外癰，瘀血凝積，或風溫、濕溫、中暑、自汗等，皆有寒熱，與外感風寒似同而實異。若誤汗之，變證百出，所謂不當汗而汗者此也。若夫證在外感應汗之列，而其人臍之左右上下或有動氣，則不可以汗。有少陰中寒、寸脈弱者、尺脈弱者、諸亡血家、淋家、瘡家、傷寒病在少陽、壞病、虛人及女人經水適來者，皆不可以汗，若妄汗之，變證百出也，所謂當汗不可汗，而妄汗誤人者此也。凡一切陽虛者，皆宜補中發汗；一切陰虛者，皆宜養陰發汗；挾寒者，皆宜溫經發汗；傷食者，則宜消導發汗；感重而體實者，汗之宜重；感輕而體虛者，汗之宜輕。汗不出則散之，汗出多則斂之，此斂汗退熱法，其謂致病有因，出汗有由，治得其宜，汗自斂之。
凝煉病因，闡述病證由來
程氏認為，“人身之病，不離乎內傷外感，而內傷外感中，只一十九字盡之矣。風、寒、暑、濕、燥、火，外感也。喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，與夫陽虛、陰虛、傷食，內傷也。此一十九字，而千變萬化之病予以出矣。”以十九字概括外感、內傷病因，提綱挈領，言簡意賅。
關于火，《內經》有壯火、少火之名，后人則曰天火、君火、相火、龍火、雷火，而丹溪以虛實二字括之。程氏認為，外火：風、寒、暑、濕、燥、火及傷熱飲食，賊火也，賊可驅而不可留。內火：七情色欲，勞役耗神，子火也，子可養而不可害。
驅賊火有四法：發：風寒壅閉，火邪內郁，宜升發之，升陽散火湯之類是也。清：內熱極盛，宜用寒涼，黃連解毒湯之類。攻：火氣郁結，大便不通，法當攻下，承氣湯之類。制：熱氣拂郁，清之不去，攻之不可，此真水有虧，不能制火，當滋其腎，地黃湯之類。
養子火也有四法：達：肝氣郁結，五郁相因，當順其性而升之，逍遙散之類。滋：虛火上炎，必滋其水，所謂壯水之主，以鎮陽光，六味湯之類。溫：勞役神疲，元氣受傷，陰火乘其土位，補中益氣湯之類。引：腎氣虛寒，逼其無根失守之火，浮游于上，當以辛熱雜于壯水藥中，導之下行，所謂導龍入海，引火歸元，八味湯之類。
風、寒、暑、濕、燥、火常相雜為患，冬月致病，風、寒、火是也。春兼四字，風、寒、濕、火是也。夏兼五字，風、寒、暑、濕、火是也。秋只四字，風、寒、燥、火是也。
關于風邪，中風有中臟、中腑、中血脈之殊。中腑者，中在表也，外顯六經之形證。中臟者，中在里也，如不語中心，唇緩中脾，鼻塞中肺，目瞀中肝，耳聾中腎。又有閉證與脫證之分，閉者，宜疏通開竅，脫者，宜溫補元氣固脫。中血脈者，中在半表半里，如半身不遂，口眼歪斜。藥宜和解，而又有氣、血之分，氣虛者，偏于右，佐以四君子湯；血虛者，偏于左，倍用四物湯；氣血俱虛者，左右并病，佐以八珍湯。寒邪中臟，一于寒也；風邪中臟，而有寒有熱。熱風，多見閉證，理宜疏導為先；寒風，多見于脫證，理宜溫補為先。中風不語有心、脾、腎之異，若心經不語，必昏冒，全不知人，或兼直視、搖頭等癥。若胞絡受邪，則時昏時醒，或時自喜笑。若脾經不語，則人事明白，或唇緩，口角流涎，語言蹇澀。若腎經不語，則腰足痿痹，或耳聾遺尿，以此為辨。
關于內傷雜證，丹溪治法，氣用四君子湯，血用四物湯，痰用二陳湯，郁用越鞠丸；薛立齋從而廣之，氣用補中，而參以八味，益氣之源。血用四物，而參以六味，壯水之主。痰用二陳，而兼以六君，補脾土以勝濕，治痰之本。郁用越鞠，而兼以逍遙，一方治木郁，諸郁皆解也。程氏認為，雜證主治四字者，氣、血、痰、郁也。氣虛者，宜四君子輩，而氣實者，則香蘇、平胃之類可用。血虛者，宜四物輩，而血實者，則手拈、失笑之類。尋常之痰，可用二陳輩，而頑痰膠固，致生怪證者，非滾痰丸之類不濟。些小之郁，可用越鞠、逍遙輩，而五郁相混，二便不通者，非承氣、神佑之類弗濟。
唱和傷寒，“傳經直中”為要
程氏對仲景傷寒學說進行了深入的研究，有許多獨到的認識，在《醫學心悟》中有專門論述。
在“傷寒綱領”中，認為“凡看傷寒，以傳經直中四字為綱領。”傳經者，由太陽傳陽明，由陽明傳少陽，由少陽傳太陰，由太陰傳少陰，由少陰傳厥陰，此名循經傳也。也有越經傳者，如寒邪初客太陽，有不傳陽明，而徑傳少陽者。有不傳陽明經，而徑入陽明腑者。也有由陽明不傳少陽，而徑入本腑者。也有少陽不傳三陰，而徑入胃腑者。也有傳一二經而止者。也有始終只在一經者。雖所傳各各不同，其為傳經則一也。夫直中者，謂不由陽經傳入，而徑中三陰者也。中太陰則病淺，中少陰則病深，中厥陰則愈深矣。此其所當急溫也。至于傷寒主治，表里寒熱四字也。太陽、陽明為表，太陰、少陰、厥陰為里，少陽居表里之間，謂之半表半里。凡傷寒，自陽經傳入者，為熱邪，不由陽經傳入，而直中陰經者，謂之中寒，則為寒邪。
對于經腑的認識，夫經者，徑也，行于皮之內、肉之中也。腑者，器也，所以盛水谷者也。夫邪之在三陽也，有太陽、陽明、少陽之經，凡三陽在經之邪，未入腑者，可汗而已。邪之在陰也，有太陰、少陰、厥陰之經，凡三陰之邪，已入腑者，可下而已。此入腑之腑，陽明胃腑也。凡陽邪入陰尚未結實之證，可還陽向汗。大抵傷寒治法，急于解表，而緩于攻里。對于傷寒陰證，認為陰證有三說，即傳經之陰證，陰中之熱證也；有直中之陰證，陰中之寒證也；有房室之陰證，陰中之虛證也。
程氏認為，合、并病者，傷寒傳經之別名也。或兩經同病，或三經同病，名曰合病。若一經病未已，復連及一經，名曰并病。并發揮仲景三陽有合病，有并病之說，認為不僅三陽有合病、并病，三陰也有合病、并病。兩感者，表里雙傳也，一日太陽與少陰同病，二日陽明與太陰同病，三日少陽與厥陰同病。分為直中之兩感，傳經之兩感，如仲景所謂“少陰證，反發熱，用麻黃附子細辛湯”，此論直中之兩感。傳經兩感，以解表為主，而清里佐之。直中兩感，以溫中為主，而發表次之。
程氏注解傷寒病證，先列經病癥狀，后注治法、方藥、用法、用方禁忌、主要病證表現及其病因病機等。如注解少陽證，先列癥狀，如目眩、口苦、耳聾、胸滿脅痛、寒熱往來、嘔吐、頭汗、盜汗、舌滑、脈弦等癥，病證為少陽經受病，法當和解，用小柴胡湯和解之。后列小柴胡湯組成、用法、隨證加減用藥。再列諸癥的病因病機。層次清晰，條理順序，深入淺出，通俗易懂，便于掌握領會。
奉參諸經，論述各科玄微
程氏上奉《內經》、《難經》、《傷寒》之旨，下參金元四大家及諸賢之說，發前人之未表，闡古者之未及，結合自己的臨證感悟與心得，注釋臨床各科病證，確有獨到之處，且理法方藥，環環相扣，一目了然。
如關于類中風，認為有火中、虛中、濕中、寒中、暑中、氣中、食中、惡中等八種，應辨證施治。關于中風，有中臟、中腑、中血脈。中臟者，寒風，多見脫證，當溫補元氣，大劑附子理中湯；熱風，多見閉證，先用搐鼻散吹之，次用牛黃丸灌之。中腑者，中在表也，中太陽，用桂枝湯；中陽明，用葛根湯；中少陽，用小柴胡湯加桂枝。中血脈者，中在經絡之中也，大秦艽湯主之。偏在左，倍用四物湯；偏在右，佐以四君子湯；左右俱病，佐以八珍湯，并虎骨膠丸。
關于腰痛，有風、有寒、有濕、有熱、有瘀血、有氣滯、有痰飲，皆標也。腎虛，其本也。
關于咳嗽，認為肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴。風、寒、暑、濕、燥、火，六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲、情志、飲食、炙之火，自內攻之則亦鳴。治法則在止嗽散的基礎上，隨證加減。如外感咳嗽中，感受風寒，用止嗽散加防風、蘇葉、生姜以散邪。暑氣傷肺咳嗽者，加黃連、黃芩、花粉以直折其火。濕氣生痰，加半夏、茯苓、桑白皮、生姜、大棗祛其濕。若燥氣焚金，加栝樓、貝母、知母、柏子仁以潤燥等。在內傷咳嗽中，若七情郁結，郁火上沖者，加香附、貝母、柴胡、黑山梔。勞欲傷腎，陰虛不能制火，朝用地黃丸滋腎水，午用止嗽散去荊芥加貝母、知母開火郁。若內傷飲食咳嗽，止嗽散加連翹、山楂、麥芽、蘿卜子。
關于喘證，認為外感之喘，多出于肺；內傷之喘，多出于腎。如風寒外客而喘，散之；直中于寒而喘，溫之；熱邪傳里便秘而喘者，攻之；暑熱傷氣而喘者，清而補之；痰濕壅結而喘者，消之。七情郁火上沖而喘者，疏而達之，加味逍遙散；腎水虛而火上炎致喘者，壯水制之，知柏八味丸；腎陽不足而火上泛者，引火歸根，桂附八味丸；脾虛不生肺而喘者，培土生金，五味異功散加桔梗。
關于吐血，程氏認為，暴吐血，以祛瘀為主，而兼之降火；久吐血，以養陰為主，而兼之理脾。祛瘀降火多用四生丸、十灰散、花蕊石散，養陰理脾多用六味湯、四物湯、四君子湯。
關于心痛，程氏認為有九種，氣、血、熱、寒、飲、食、虛、蟲、疰，氣痛用沉香降氣散，血痛用手拈散，熱痛用清中湯，寒痛用姜附湯加肉桂，飲痛用小半夏加茯苓湯，食痛用保和湯，虛痛用歸脾湯，蟲痛用化蟲丸，疰痛用神術散、蔥白酒、生姜湯。
關于痿證，丹溪治法，瀉南方，補北方。瀉南方，則肺金不受邪，補北方，則心火自下降。程氏認為，治痿取陽明，所以祛其濕也。瀉南補北，所以清其熱。治痿之法，不外補中祛濕、養陰清熱而已，方用五痿湯隨證加減治臟熱，十全大補湯、虎潛丸治氣血虛、肝腎虛熱。
關于痹證，痹者，痛也，風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。治行痹者，散風為主，而以除寒祛濕佐之，大抵參以補血之劑；治痛痹者，散寒為主，而以疏風燥濕佐之，大抵參以補火之劑；治著痹者，燥濕為主，而以祛風散寒佐之，大抵參以補脾之劑。通用蠲痹湯加減主之，痛甚者，佐以松枝酒。
關于三消證治，認為渴而多飲為上消，消谷善饑為中消，口渴小水如膏為下消。三消之證，皆燥熱結聚也。大法：治上消者，宜潤其肺，兼清其胃，使胃火不得傷肺也，二冬湯主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎，使相火不得攻胃也，生地八物湯主之；治下消者，宜滋其腎，兼補其肺，滋其上源以生水也，地黃湯、生脈散主之。
關于痰飲，程氏認為，大抵痰有燥濕之分，飲有表里之別。濕痰滑而易出，多生于脾。脾實宜消之，二陳湯，甚則滾痰丸；脾虛宜補之，六君子湯。兼寒、兼熱隨證加藥。燥痰澀而難出，多生于肺。肺燥則潤之，貝母栝樓散；肺受火刑，不能下降，以致真水上泛，則滋其陰，六味丸。飲在表者，干嘔，發熱而咳，面目、四肢浮腫，香蘇、五皮散。飲在里者，或停心下，或伏兩腋，或走腸間，用小半夏加茯苓湯。諸如此類，不一而足。精選效方，簡便實用易行
自仲景之后，隨著對疾病的認識深入，歷代醫家不斷搜集、整理、增輯有效方劑，方劑著作層出不窮。程氏采用由博返約、去蕪存菁的方法，從浩瀚的方書中，精選有價值的方劑，分門別類，納入各種病證之下，理法方藥，脈因證治，簡便易行。
每個病證之下，先列歷代醫家對該病證病因病機的認識及治則治法，后列程氏自己對該病證的認知及理法方藥，既選《傷寒》、《金匱》等經方，又載《千金》、《局方》及河間、東垣、丹溪、從正等名著名醫的效方，還錄入《肘后》、《世醫得效方》等民間驗方，且創立新方。如《傷寒》的麻黃湯、桂枝湯、小柴胡湯、葛根湯、承氣湯、白虎湯、四逆湯、五苓散、茵陳蒿湯、真武湯、半夏瀉心湯等；《金匱》的百合地黃湯、梔子湯、金匱腎氣丸等；《局方》的逍遙散、四君子湯、二陳湯、神術散、藿香正氣散等；《素問病機氣宜保命集》三化湯、大秦艽湯等；《內外傷辨惑論》的補中益氣湯等。據統計，程氏在《心悟》中創立的新方有搐鼻散、冰黃散、百部膏、改容丸、柴葛解肌湯、加味柑桔湯、治疫清涼散、治痢散、淡竹葉湯、茵陳術附湯、神術散、茯苓升麻湯、假蘇散、程氏萆分清飲、程氏蠲痹湯、啟膈散、手拈散、澤蘭湯、通經丸、五痿湯、補天大造丸、橘核丸、秘精丸、菟絲子丸、生鐵落飲、安神定志丸、二冬湯、月華丸、透膿散、消瘰丸、止嗽散、半夏白術天麻湯、貝母瓜蔞散、加味香蘇散等多首。無論是精選效方，還是創立新方，都以簡約、易行、實用為宗旨。
藥味少而精 書中所選方藥藥味精煉而不龐雜，每位藥均列劑量、炮制方法，程氏自創之止嗽散、半夏白術天麻湯即是明例，止嗽散由炒桔梗、荊芥、蒸紫菀、蒸百部、蒸白前各二斤、炒甘草十二兩、陳皮水洗，去白一斤等組成，治諸般咳嗽，無論是外感還是內傷咳嗽，均可在此方基礎上進行化裁，藥味少而精練，藥物劑量、炮制方法明確。
藥量適中 程氏所選方中藥物劑量適中，無大劑量藥物的使用，如其自制的治濕痰壅遏所致眩暈的半夏白術天麻湯，由半夏一錢五分，天麻、茯苓、橘紅各一錢，白術三錢，甘草五分，生姜一片，大棗二枚組成，藥物劑量適中，配伍精當。
用法講究 每選之方均注明用法及飲食禁忌，如治虛勞久咳不已的團魚丸，用法為將貝母、知母、前胡、柴胡、杏仁與大團魚同煮熟，取肉連汁食之。將藥渣焙干為末，用魚骨煮汁一盞，和藥為丸，如桐子大。每服二十丸，麥冬湯下，日三服。
注重化裁 程氏注重在主方所治病證的基礎上隨癥化裁。如用柴胡疏肝散治肝氣不和所致脅痛，如唇焦口渴，乍痛乍止者，火也，加山梔、黃芩；肝經一條扛起者，食積也，加青皮、麥芽、山楂。痛有定處而不移，日輕夜重者，瘀血也，加歸尾、紅花、桃仁、牡丹皮。干咳，咳引脅痛者，停飲也，加半夏、茯苓。喜熱畏寒，欲得熱手按者，寒氣也，加肉桂、吳茱萸。
此外，《醫學心悟》中“醫中百誤歌”從醫家誤、病家誤、旁人誤、藥中誤、煎藥誤等方面說明醫誤之害，令人深思。“保生四要”從節飲食、慎風寒、惜精神、戒嗔怒等方面強調養生保健。“外科十法”論述內消法、艾灸法、神火照法、刀針砭石法、圍藥法、開口除膿法、收口法、總論服藥法、復論五善七惡救援法、將息法等外科十種療法，反映作者外病內治、顧護脾胃、調養為貴、善惡預后的外科學術思想與俱豐的外科臨床知識與治療經驗。這些均是《醫學心悟》中有別他者、獨具特色的閃光點。
【參考文獻】
1 清·程國彭著，田代華，朱世杰，王長民點校.醫學心悟［m］.天津：天津科學技術出版社，1999.
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